Il dolore cronico, come definito dalla International Association for the Study of Pain (IASP), è un dolore che persiste o ricorre per più di 3 mesi.
Il dolore cronico è un grave problema di salute, che colpisce circa il 20% degli adulti in tutto il mondo e si prevede che continuerà ad aumentare insieme alla crescita e all’invecchiamento della popolazione. Esiste anche un significativo onere socio-economico associato al dolore cronico, compreso l’elevato utilizzo e i costi dell’assistenza sanitaria, l’elevato assenteismo, la perdita di produttività, il deterioramento funzionale e la disabilità. A causa della complessità del dolore cronico e delle sue comorbilità, sia le evidenze che la pratica clinica hanno guidato lo sviluppo della gestione integrativa del dolore, da trattamenti monodisciplinari a multidisciplinari e da trattamenti multidisciplinari a programmi interdisciplinari, basati su un approccio biopsicosociale.
Un numero crescente di prove suggerisce che una cattiva alimentazione, come la malnutrizione, comportamenti alimentari non salutari e uno scarso apporto alimentare, possono svolgere un ruolo significativo nell’insorgenza, nella prognosi e nel mantenimento del dolore cronico non oncologico, di seguito descritto come dolore cronico. Il ruolo della nutrizione come importante fattore di stile di vita nella gestione del dolore sta guadagnando sempre più attenzione. Negli ultimi due decenni, la nutrizione è stata occasionalmente riconosciuta dalle organizzazioni del dolore, dagli operatori sanitari e dai consumatori, e l’interesse per il ruolo della nutrizione nella gestione del dolore è cresciuto in modo significativo. In una comunicazione presentata al Parlamento Europeo nel 2001, lo scarso appetito e la scarsa alimentazione venivano elencati, tra gli altri, come fattori di rischio del dolore cronico. Nel 2013, uno studio qualitativo condotto da Chronic Pain Australia, un’organizzazione che rappresenta i consumatori che soffrono di dolore, ha riferito che le persone desideravano maggiori informazioni sulla nutrizione e sulla gestione del dolore. Nel 2015, la Faculty of Pain Management australiana ha riconosciuto che i dietisti dovrebbero fornire input nella cura del paziente, ove necessario. La nutrizione è stata anche uno degli obiettivi principali del Libro bianco della Consortium Pain Task Force, nel 2018. Più recentemente, nel 2020, lo IASP ha riconosciuto l’importanza di ottimizzare l’apporto alimentare nelle strategie di gestione del dolore sulla base di un ampio insieme di prove, che indicavano l’effetto significativo degli interventi basati sulla nutrizione sulla riduzione del dolore.
Nonostante le crescenti evidenze riguardanti il ruolo e l’integrazione della nutrizione nella gestione del dolore cronico, non è ancora chiaro come i fattori nutrizionali interagiscano con il dolore cronico, l’esatta natura dei meccanismi alla base di questa interazione e come il processo di cura nutrizionale possa essere implementato nel dolore cronico.
Studi basati sulla popolazione suggeriscono che esiste una maggiore prevalenza di dolore cronico tra le persone con un peso non salutare (cioè sottopeso, sovrappeso o obese), rispetto a coloro che hanno un peso sano. Per sottopeso si intende un peso corporeo inferiore al range di peso sano, mentre per sovrappeso e obesità si intende un aumento eccessivo e anomalo del tessuto adiposo bianco.
L’assunzione ottimale di nutrienti e dietetici è un elemento essenziale della salute muscolo-scheletrica. Oltre ai cambiamenti di peso, un apporto di nutrienti non ottimale e comportamenti alimentari scorretti possono causare livelli alterati di nutrienti nel siero, che possono essere osservati nei pazienti con dolore cronico. Ad esempio, alti livelli di glutammato e aspartato sierico sono stati segnalati in pazienti con emicrania cronica, dolore orofacciale, fibromialgia e sindrome da dolore regionale complesso. Sono comunemente riconosciuti anche bassi livelli di nutrienti, come vitamina D, acido grasso polinsaturo omega-3, vitamina B12, magnesio, zinco, ferritina, selenio e acido folico.
Esiste anche un’associazione tra un apporto dietetico non ottimale e alcune condizioni di dolore, come la sindrome dell’intestino irritabile (IBS) e le sindromi del dolore pelvico. Alcuni fattori scatenanti dietetici speciali ma diversi sono stati segnalati da pazienti con mal di testa (in particolare emicrania). Si suggerisce inoltre che le persone che generalmente soffrono di dolore consumino più calorie, zuccheri aggiunti, acidi grassi saturi, sodio e caffeina. Questa associazione è stata dimostrata in uno studio trasversale che ha rilevato che un terzo dei maschi e circa la metà delle donne partecipanti consumavano più dell’apporto calorico giornaliero raccomandato, un apporto moderato di grassi e un apporto elevato di grassi saturi. Questo studio ha anche dimostrato che l’assunzione di vitamina D, vitamina E e magnesio, nelle persone che soffrivano di dolore cronico, era inferiore all’assunzione giornaliera raccomandata. I dati del British Birth Cohort Study sono stati analizzati e hanno mostrato che le donne con dolore cronico avevano maggiori probabilità di ridurre l’assunzione di frutta e verdura e di aumentare il consumo di cibi ricchi di grassi nel tempo, rispetto alle donne senza dolore cronico. Il basso apporto di micronutrienti è stato segnalato anche in un’altra popolazione di pazienti con artrite reumatoide. Un altro studio ha osservato che i pazienti obesi con osteoartrosi avevano un maggiore apporto di calorie, grassi e zuccheri e questo ha avuto un impatto sulla gravità del dolore. Inoltre, per i pazienti denutriti, le esperienze dolorose potrebbero essere accompagnate da una perdita di appetito e da una ridotta assunzione di cibo. Ciò potrebbe portare a uno scarso apporto alimentare o ad un assorbimento di nutrienti (ad esempio, farmaci che influenzano le funzioni gastrointestinali) e successivamente a una diminuzione della massa magra e a funzioni fisiche e mentali compromesse (ad esempio, funzionamento quotidiano e funzioni cognitive).
L’interazione tra nutrizione e dolore cronico è bidirezionale. Tuttavia, non è chiaro come i fattori nutrizionali interagiscano con i meccanismi di generazione del dolore e con i potenziali meccanismi che contribuiscono a questa relazione. Identificare e comprendere questi meccanismi può potenzialmente aumentare l’efficacia delle valutazioni nutrizionali e dei trattamenti nella gestione del dolore cronico.
Lo stress ossidativo è definito come un aumento delle specie reattive dell’ossigeno generate come sottoprodotto del metabolismo dell’ossigeno e una diminuzione della capacità dei composti antiossidanti di disintossicare cellule e tessuti. Oltre ad altri fattori (ad esempio radiazioni, fumo, inquinamento atmosferico), lo stress ossidativo indotto dalla dieta è un fattore che può avviare e contribuire all’attivazione e all’infiammazione delle cellule immunitarie. L’attivazione delle cellule immunitarie, seguita da un aumento del consumo di ossigeno, aumenta anche la quantità di specie reattive dell’ossigeno che possono creare un ciclo stress ossidativo-infiammazione. Si può quindi dire che la conseguenza dello stress ossidativo ne diventa la causa.
Il microbiota intestinale svolge un ruolo importante nel corpo umano e contribuisce a molte funzioni strutturali, protettive e metaboliche. Pertanto, la salute dell’intestino costituisce un ruolo essenziale nel mantenimento della salute generale. L’intestino e il cervello hanno un percorso di comunicazione bidirezionale e il microbiota intestinale ha un effetto modulante su questo asse intestino-cervello. Le prove dimostrano che questo collegamento avviene attraverso la connessione tra il nervo vago e il tronco encefalico, tramite afferenze spinali al midollo spinale. La diversità del microbiota intestinale è influenzata da vari fattori, tra cui l’uso di farmaci, la salute mentale, le infezioni e la nutrizione che possono portare alla disregolazione del microbiota intestinale. La disregolazione dell’asse microbiota-intestino-cervello è stata identificata in varie condizioni patologiche, come la malattia infiammatoria intestinale, il diabete, l’obesità, l’autismo, la depressione e il dolore cronico. Le prove accumulate mostrano che l’interrelazione tra nutrizione e asse microbiota-intestino-cervello può avere un effetto modulante nella fisiopatologia del dolore acuto e cronico.
I microbi che risiedono nell’intestino possono essere modificati da fattori nutrizionali. Pertanto, l’asse microbiota-intestino-cervello è stato identificato come bersaglio per interventi nutrizionali. Le differenze nella diversità del microbioma tra le varie popolazioni che seguono determinati modelli alimentari, come le diete vegetariane, vegane e onnivore, sono state ben documentate. Modelli dietetici ricchi di energia, malsani e proinfiammatori, poveri di nutrienti e ricchi di grassi insaturi, carboidrati raffinati e poveri di frutta e verdura possono causare un’infiammazione indotta dalla dieta nell’intestino. Le citochine proinfiammatorie rilasciate in risposta a modelli dietetici non salutari, attivano i recettori del nervo vago situati nel tratto gastrointestinale. Dopo l’attivazione, il nervo vago può innescare l’attivazione delle cellule gliali e il processo di neuroinfiammazione nel sistema nervoso centrale. Le risposte proinfiammatorie periferiche e centrali, inclusa l’attività aberrante delle cellule gliali, contribuiscono al mantenimento, all’insorgenza e alla prognosi del dolore cronico. Mirare al microbiota intestinale con interventi nutrizionali nelle popolazioni che soffrono di dolore cronico è un approccio promettente per la gestione del dolore.
Il diabete è stato segnalato come un importante fattore di rischio per il dolore cronico. Oltre al dolore neuropatico, condizioni di dolore cronico non neuropatico, come fibromialgia, dolore cronico diffuso, lombalgia cronica e dolore al collo, sono più comuni tra le persone con diabete, rispetto alle persone senza diabete, soprattutto tra coloro che hanno scarsa salute. È stato identificato che i pazienti con dolore muscoloscheletrico cronico presentano un metabolismo del glucosio alterato, compreso un aumento del livello di glucosio a digiuno, un aumento della resistenza all’insulina, una risposta glicemica postprandiale più elevata e una maggiore prevalenza di diabete mellito di tipo 2. Un noto farmaco antiperglicemico, la metformina, comunemente usato per trattare il diabete di tipo 2, ha anche dimostrato di poter alleviare significativamente il dolore nelle popolazioni che soffrono di dolore cronico e quindi potrebbe essere un potenziale trattamento per le persone che soffrono di dolore cronico.
Un eccessivo apporto di carboidrati e una diminuzione dell’efficienza del metabolismo del glucosio possono aumentare le specie reattive dell’ossigeno ed evocare una risposta allo stress ossidativo. La risposta allo stress ossidativo è un fattore endogeno che può attivare i recettori Toll-like e avviare reazioni infiammatorie nel sistema nervoso periferico e centrale. Pertanto, l’identificazione di un metabolismo del glucosio sfasato e il targeting della regolazione del glucosio costituiscono aspetti significativi nella gestione del dolore cronico. Gli studi che esplorano l’effetto delle diete a basso contenuto di carboidrati, inclusa la dieta chetogenica, hanno rivelato risultati promettenti tra cui miglioramenti nel metabolismo del glucosio. In un altro studio, le persone con dolore muscoloscheletrico cronico, che seguivano una dieta a basso contenuto di carboidrati, avevano una diminuzione dei biomarcatori infiammatori sierici e della sensibilità al dolore. Gli studi che hanno esplorato il meccanismo d’azione di una dieta chetogenica sul dolore cronico hanno suggerito che l’assunzione di carboidrati ha avuto un ruolo nella neuroinfiammazione e nella sensibilizzazione centrale. Tuttavia, è anche importante considerare l’effetto di riduzione del peso delle diete a basso contenuto di carboidrati. Una diminuzione di tessuto adiposo può anche migliorare la sensibilità al dolore nelle popolazioni che soffrono di dolore cronico e, pertanto, l’obesità richiede un’attenzione speciale in termini del suo ruolo nell’interazione tra nutrizione e meccanismi di generazione del dolore.
I lipidi sono essenziali per diverse funzioni corporee e sono una delle principali fonti di energia del corpo. Le strategie nutrizionali, inclusa la modifica di singoli nutrienti, integratori o modelli alimentari complessivi, possono influenzare positivamente i profili lipidici sierici. Per esemplificare, un’assunzione eccessiva di grassi saturi, fruttosio nella dieta e uno stile alimentare complessivamente occidentale aumentano le lipoproteine a bassa densità (LDL), i trigliceridi e diminuiscono le lipoproteine ad alta densità (HDL). Un livello elevato di colesterolo LDL aumenta il rischio di malattie cardiovascolari (CVD) ed è comunemente noto come “colesterolo cattivo”, mentre un livello elevato di colesterolo HDL è protettivo, riduce il rischio di malattie cardiovascolari ed è spesso definito “colesterolo buono”. Gli acidi grassi insaturi Omega-3, gli antiossidanti, il digiuno intermittente e l’adesione alla dieta mediterranea possono avere effetti inversi sugli stessi biomarcatori lipidici.
Un metabolismo lipidico alterato svolge un ruolo anche in varie condizioni di salute, come l’aterosclerosi, il diabete, le malattie cardiovascolari, la sindrome metabolica e l’obesità. Il ruolo di un metabolismo lipidico alterato nel dolore cronico sta guadagnando sempre più attenzione e prendere di mira questo meccanismo attraverso fattori dietetici è un approccio promettente per la gestione del dolore cronico. Ad esempio, è stato riscontrato che la lombalgia è prevalente tra gli individui con un ridotto apporto di sangue lombare. La relazione tra il ridotto apporto sanguigno lombare e il dolore spinale costituisce la base per la teoria dell’aterosclerosi della lombalgia persistente e aspecifica. La prevalenza della lombalgia è stata riscontrata inversamente associata al colesterolo HDL sierico e positivamente associata ai trigliceridi sierici e al colesterolo LDL, che nel complesso contribuiscono all’ipotesi dell’aterosclerosi. Inoltre, rispetto ai controlli sani, i pazienti con fibromialgia hanno mostrato un profilo lipidico sierico alterato e questa alterazione è risultata essere positivamente associata alla sensibilità al dolore. In una revisione sistematica, i biomarcatori del metabolismo dei lipidi sierici, tra cui la diminuzione del colesterolo HDL nel siero, l’aumento del colesterolo LDL nel siero e i trigliceridi, sono risultati fortemente associati al dolore muscoloscheletrico derivante dalla tendinopatia.
L’obesità è associata a uno stato proinfiammatorio ed è un importante fattore di rischio per vari cambiamenti metabolici e malattie croniche, tra cui malattie cardiovascolari, cancro, diabete mellito e dolore cronico. Le prove esistenti suggeriscono che esiste una relazione concomitante e bidirezionale tra obesità e dolore cronico. L’obesità è stata associata a diverse condizioni di dolore muscoloscheletrico cronico tra cui l’osteoartrosi, la fibromialgia, il dolore pelvico e la lombalgia cronica. È stato ipotizzato che il sovrappeso/obesità svolgano un ruolo importante nel dolore cronico attraverso due meccanismi principali; in primo luogo aumentando il carico meccanico sulle strutture neuromuscoloscheletriche e in secondo luogo, avviando o contribuendo alle reazioni neuroimmuni, vale a dire l’infiammazione sistemica cronica di basso grado.
L’aumento degli adipociti e del tessuto adiposo è positivamente associato all’aumento dei macrofagi e promuove risposte infiammatorie come un aumento delle citochine infiammatorie (IL-6, TNF-alfa) e delle proteine di fase acuta (CRP). Un tessuto adiposo eccessivo aumenta anche la ricollocazione delle citochine infiammatorie nel sistema nervoso centrale e promuove l’attivazione delle cellule gliali che possono eventualmente svolgere un ruolo nel dolore nociplastico.
L’esposizione a modelli dietetici ad alto contenuto di grassi saturi e ad alto contenuto energetico aumenta i livelli di citochine infiammatorie circolanti. Uno studio in vivo utilizzando un modello animale suggerisce che l’esposizione a una dieta ricca di grassi saturi per un giorno provoca l’attivazione delle cellule gliali per due settimane nei ratti.
Lo screening della malnutrizione è una componente vitale da considerare quando si effettua una valutazione nutrizionale per le persone che soffrono. È essenziale per i soggetti ad aumentato rischio di malnutrizione, come gli anziani, quelli con dolore orofacciale o condizioni funzionali gastrointestinali. Il processo dovrebbe includere l’uso di uno strumento validato di screening della malnutrizione. Esistono diversi strumenti di screening della malnutrizione convalidati, come lo strumento di screening universale della malnutrizione, lo strumento di screening della malnutrizione, il mini modulo breve di valutazione nutrizionale e lo strumento di screening del rischio nutrizionale. Questi strumenti utilizzano parametri simili e sono affidabili nell’identificare le persone malnutrite o a rischio di malnutrizione. La maggior parte dei servizi o delle strutture sanitarie utilizza uno strumento di screening specifico in base alla popolazione, alla complessità e alla sensibilità dello strumento. Questo serve da guida per gli operatori sanitari nella scelta dello strumento. Le persone che rientrano nelle categorie di malnutrizione o a rischio di malnutrizione dovrebbero essere indirizzate a un dietista.
Diversi studi hanno dimostrato che le persone che soffrono di dolore cronico presentano anche molteplici comorbidità. Molte di queste comorbidità possono essere influenzate dall’alimentazione, come le malattie cardiovascolari (CVD), il diabete e la depressione.
I disturbi gastrointestinali sono comuni nelle persone che soffrono di dolore cronico. Una recente revisione sistematica ha rilevato che le persone con sindrome dell’intestino irritabile avevano 1,8 volte più probabilità di avere fibromialgia e che il 50% di quelli con fibromialgia aveva almeno un disturbo gastrointestinale funzionale. I disturbi gastrointestinali funzionali (FGID) comprendono una varietà di sintomi gastrointestinali cronici e ricorrenti che non possono essere spiegati dalla struttura o da anomalie biochimiche. Sebbene la natura esatta dei FGID non sia ancora chiara, è stata collegata a un’alterata comunicazione intestino-cervello e a un’ipersensibilità del sistema nervoso enterico. Le persone che soffrono di dolore cronico dovrebbero essere sottoposte a screening per i sintomi associati ai FGID, come dolore addominale, disfagia, dispepsia, diarrea, costipazione e gonfiore. Esistono diverse strategie (ad esempio farmaci, esercizio fisico, terapia cognitivo comportamentale e strategie nutrizionali) che vengono utilizzate per gestire i sintomi utilizzando un approccio interdisciplinare. Dal punto di vista nutrizionale le opzioni sono molteplici. Questi includono una dieta a basso contenuto di oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi e polioli fermentabili (FODMAP), la modifica dell’apporto di fibre o la limitazione di determinati alimenti, come caffeina, alcol, cibi piccanti e cibi ricchi di grassi. Data la varietà delle strategie dietetiche, è importante indirizzare i pazienti a un dietista per garantire che venga intrapresa una valutazione dietetica completa prima di sperimentare queste strategie. Alcune di queste strategie dietetiche possono comportare un apporto nutritivo inadeguato. Ad esempio, una dieta a basso contenuto di FODMAP è una dieta di eliminazione e la rimozione di alimenti e gruppi alimentari dalla dieta porta a un’inadeguatezza nutrizionale. Pertanto, è fondamentale che i dietisti lavorino con i pazienti per garantire che possano soddisfare le loro esigenze nutrizionali durante la sperimentazione di queste strategie.
Uno scarso apporto alimentare è un altro fattore di rischio per il dolore cronico. Molte persone che soffrono di dolore hanno probabilmente un apporto limitato di cibi ricchi di nutrienti e un consumo eccessivo di cibi poveri di nutrienti e ad alto contenuto energetico. Gli operatori sanitari possono misurare l’apporto alimentare valutando la qualità della dieta. La qualità della dieta può essere definita come una dieta variata e nutriente, che fornisce agli individui quantità adeguate di nutrienti essenziali necessari per sostenere la salute e il benessere generale. L’ottimizzazione della qualità della dieta affronterà diversi fattori di rischio in un’unica strategia. La qualità della dieta può essere misurata utilizzando un indice di qualità della dieta o un punteggio dietetico come il Diet Quality Index-International, l’Healthy Eating Index o il Dietary Inflammatory Index. Alcuni possono essere calcolati automaticamente, come l’Australian Recommendation Food Score (ARFS), che può essere determinato completando un questionario online chiamato Healthy Eating Quiz. Ogni paese dispone inoltre di una serie di linee guida dietetiche e gli operatori sanitari possono confrontare l’assunzione di un paziente con queste linee guida per determinare le aree di miglioramento. Tuttavia, come riconosciuto in Philpott (2019), i servizi per il dolore cronico trarrebbero notevoli benefici dall’inclusione dei dietisti e delle loro competenze nella valutazione, nella terapia e nel supporto di diete specifiche per il dolore cronico. I dietisti possono condurre valutazioni dietetiche dettagliate e personalizzate che forniscono maggiori informazioni sull’assunzione alimentare di un paziente e possono identificare più aree di miglioramento.
Trattamenti nutrizionali per il dolore cronico
L’evidenza suggerisce che seguire un modello alimentare prevalentemente vegetale (ad esempio, vegetariano, vegano o flexitariano) o un modello alimentare mediterraneo (caratterizzato da un elevato consumo di frutta, verdura, legumi, cereali integrali, latticini, olive) olio, possa essere un valido supporto per la gestione del dolore cronico.
Per concludere
La relazione tra nutrizione e dolore cronico è importante e complessa, ma tradizionalmente la nutrizione è stata sottorappresentata nell’approccio biopsicosociale e nello stile di vita basato sull’evidenza per la gestione del dolore. La gestione del dolore è multiforme e deve includere un approccio interdisciplinare. Pertanto, gli operatori sanitari devono essere consapevoli ed essere in grado di identificare i fattori di rischio legati all’alimentazione associati al dolore cronico, fornire strategie di trattamento di base basate sulla nutrizione e sapere quando e come rivolgersi a un dietista per questioni e consigli più complessi. Una valutazione nutrizionale approfondita e un piano di trattamento dovrebbero essere inclusi in tutti i programmi di gestione del dolore. I dietisti possono rappresentare una parte preziosa di un team multidisciplinare e possono fornire valutazioni e trattamenti completi.
Dottoressa Stefania De Chiara
Medico Chirurgo
Perfezionata in Dietologia Clinica
Master II livello Internazionale
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Ömer Elma 1,2 Katherine Brain 3,4,† and Huan-Ji Dong 5,*,† * Correspondence: huanji.dong@liu.se † These authors contributed equally to this work. Review
The Importance of Nutrition as a Lifestyle Factor in Chronic Pain Management: A Narrative Review