La vita femminile passa attraverso diverse fasi, ognuna delle quali è caratterizzata da diverse necessità nutrizionali. La menopausa, che segna la fine della capacità riproduttiva, rappresenta un periodo molto delicato che ogni donna affronta ed esperimenta in un modo diverso, ma il cui comune denominatore è una maggiore vulnerabilità fisica e psico-emotiva.
- CLIMATERIO E MENOPAUSA: ASPETTI GENERALI, SINTOMI, IMPATTO SULLA SALUTE E QUALITÀ DELLA VITA
1.1 Introduzione
La perdita della funzione ovarica e la “caduta” dei livelli di estrogeni hanno un numero di effetti fisiologici, tra cui le alterazioni del metabolismo delle ossa, dei lipidi e del glucosio, i cambiamenti nel bilancio energetico e la composizione corporea, la aumentata predisposizione alla demineralizzazione ossea e osteoporosi, malattie cardiovascolari e cerebrovascolari, diabete, sovrappeso, obesità e altri disturbi della senescenza. Per queste ragioni, si raccomanda alle donne di “prepararsi” alla menopausa, pensando alla propria salute con una rinnovata attenzione e cura di se stesse.
Il cibo è un grande alleato per la prevenzione e la promozione della salute e del benessere. I cambiamenti fisiologici associati al climaterio e la menopausa implicano anche cambiamenti nel fabbisogno nutrizionale di alcuni macro e micronutrienti. Ecco perché è importante tener conto delle esigenze nutrizionali del climaterico.
Lo scopo di questo articolo riassuntivo è quello di fornire uno strumento semplice per informare e sensibilizzare le donne sugli aspetti fisiologici e sui fattori di rischio associati al climaterio e in particolare alla menopausa, renderle consapevoli delle esigenze nutrizionali specifiche di questa delicata fase della vita e in generale orientare le scelte alimentari e di stile di vita verso la promozione della salute e del benessere.
1.2 Il climaterio: l’«età di mezzo»
La stagione fertile della vita femminile termina con l’ingresso nella menopausa, cioè la cessazione ininterrotta delle mestruazioni per più di 12 mesi. La transizione tra vita riproduttiva e non riproduttiva non avviene all’improvviso bensì gradualmente in un intervallo di tempo che varia da pochi mesi a pochi anni ed è accompagnata da una progressiva diminuzione della funzione ovarica.
Questo periodo è chiamato climaterico: comincia da 2 a 4 anni prima della cessazione continua delle mestruazioni, dura circa tra i 25 e i 35 anni, e comprende le seguenti tre fasi: perimenopausa, caratterizzata da cicli mestruali irregolari, la menopausa, caratterizzata da perdita completa dell’attività estrogenica e quindi la cessazione definitiva delle mestruazioni e la postmenopausa che costituisce la fase finale di costituzione del nuovo stato fisiologico non riproduttivo.
La menopausa fisiologica (naturale) avviene di solito tra i 48 e i 55 e deve essere distinta da menopausa iatrogena, cioè secondaria a interventi chirurgici o terapie, come quella antitumorale. Sebbene durante il climaterico si verifichino cambiamenti graduali, la menopausa è la manifestazione più evidente di questa lunga fase vitale e rappresenta un momento particolarmente delicato per i profondi cambiamenti fisici e psicologici ad essa correlati.
1.3 Impatto sulla salute e sulla qualità della vita
La cessazione della funzione ovarica soprattutto fa sì che venga meno l’azione protettiva esercitata dagli estrogeni. Ecco perché le manifestazioni legate al climaterio e alla menopausa possono influenzare negativamente la qualità della vita della donna e il suo rapporto con gli altri e con la coppia. Le alterazioni più comuni che si verificano nelle donne durante le fasi che compongono il climaterico sono:
- Ritmo mestruale alterato (perimenopausa)
- Peggioramento dei sintomi premestruali (perimenopausa)
- Disturbi vasomotori e aumento del rischio cardiovascolare. Le donne, che durante la loro età fertile grazie agli estrogeni sono protette contro le malattie cardiovascolari, sono esposte ad un alto rischio in menopausa, tanto che queste malattie sono la principale causa di morte nelle donne in età matura. Con la menopausa v’è un aumento fisiologico del profilo lipidico (trigliceridi e colesterolo) e glicemico spesso associato a un aumento del peso corporeo e della pressione sanguigna, che sono noti fattori di rischio per malattie arteriosclerotiche. In questa tappa si assiste anche a un aumento della sintesi e secrezione di noradrenalina che porta a una alterazione della regolazione della temperatura corporea e all’apparizione delle vampate di calore accompagnate da sudorazione profusa e tachicardia (diurna e notturna)
- Difficoltà nel controllo del peso corporeo e rischio di sovrappeso / obesità addominale. Il deficit di estrogeni porta a cambiamenti metabolici (aumento del colesterolo “cattivo” – LDL-, squilibri nel metabolismo degli zuccheri, riduzione della funzione tiroidea), responsabili del rischio di aumento di peso e di accumulo di grasso a livello del giro vita. Lo squilibrio metabolico ed energetico causato dalle alterazioni ormonali di questo stadio, insieme alla diminuzione dell’attività fisica frequente in etá matura, possono spesso riflettersi nell’aumento di peso causato dall’aumento del tessuto adiposo, dalla ridistribuzione del grasso e la diminuzione della massa muscolare
- Disturbi muscoloscheletrici (osteopenia, osteoporosi, dolore osteoarticolare). La diminuzione della produzione di ormoni sessuali femminili è associata alla comparsa di osteopenia, osteoporosi e altri disturbi muscoloscheletrici dovuti alla perdita accelerata del tessuto osseo (demineralizzazione ossea). L’osteopenia è una condizione fisiologica della demineralizzazione ossea, conseguenza del progressivo invecchiamento dei tessuti ed è accelerata, nelle donne, dai cambiamenti ormonali che accompagnano la menopausa. Il deficit ormonale è responsabile, infatti, dell’attivazione a livello del sistema scheletrico degli osteoclasti, che sono le cellule dedicate al riassorbimento osseo fisiologico. Nella maggior parte dei casi è una condizione silenziosa, ma alcune donne lamentano dolori muscoloscheletrici e articolari generalizzati. L’osteopenia può evolvere a osteoporosi, consistente nella progressiva diminuzione della massa scheletrica e deterioramento dell’architettura ossea con conseguente aumento della fragilità e del rischio di fratture spontanee o a seguito di trauma minore. Purtroppo l’osteoporosi è difficile da riconoscere precocemente perché, nella maggior parte dei casi, rimane silenziosa e asintomatica per lungo tempo, manifestandosi improvvisamente con una frattura che non è giustificata da un trauma significativo. I siti più frequentemente interessati dai processi di frattura sono le vertebre, l’avambraccio / polso, il femore e il bacino.
- Disturbi genito-urinari. La parete vaginale perde elasticità, diventa secca e puo insorgere prurito perché l’irrorazione sanguigna in questa zona diminuisce. La maggiore debolezza muscolare può inoltre portare a disturbi della minzione (incontinenza urinaria) e una maggiore sensibilità alle infezioni (cistite) causata anche dal cambiamento del pH delle urine. Questi disturbi sono solitamente accompagnati da una diminuzione del desiderio sessuale, difficoltà nell’eccitazione, dolore durante la relazione.
- Alterazioni trofiche di capelli e pelle. La carenza di estrogeni in menopausa comporta un impoverimento di tutti i componenti utili per la salute e l’elasticità della pelle, come il collagene, l’elastina e l’acido ialuronico. Ecco perché la pelle diventa più sottile, opaca, disidratata, meno elastica e più sensibile a possibili agenti esterni aggressori (vento, sole, ecc.). Questo di solito porta alla comparsa di rughe e macchie sulla pelle. Si può anche produrre una rarefazione dei capelli che si assottigliano.
- Instabilità psico-emotiva: questa delicata fase può essere accompagnata da maggiore ansia, irritabilità, difficoltà di concentrazione, variabilità dell’umore.
- Disturbi del sonno
1.4 Non tutto, non sempre: variabilità interpersonale dei sintomi della menopausa
Bisogna comunque tenere bene in mente che le manifestazioni climateriche e della menopausa sono estremamente variabili da una donna all’altra in termini di frequenza, intensità e durata. Ogni donna vive un climaterio diverso in relazione alla sua sensibilità, alla carenza di estrogeni e agli effetti che determina sui diversi distretti direttamente interessati. Inoltre, le reazioni e le modalità di risposta e l’adattamento a questo grande “cambiamento” fisiologico dipendono, al di là delle modificazioni ormonali, da una lunga serie di fattori individuali e sociali, come la personalità di ogni donna, gli aspetti socio-familiari e il contesto lavoro. Scegliendo e coltivando buone abitudini alimentari e di stile di vita, le donne utilizzano uno strumento specifico ed efficace per la prevenzione e la promozione della salute e del benessere che consente loro di raggiungere un invecchiamento sano.
- LINEE GUIDA PER DONNE IN CLIMATERIO/MENOPAUSA
2.1 RACCOMANDAZIONI GENERALI per uno stile di vita sano
In generale, se non compaiono le complicanze metaboliche associate con il climaterio e la menopausa, l’alimentazione non si discosta molto da quella raccomandata alla popolazione adulta in generale: l’alimentazione dovrà quindi includere principalmente riso, pasta, legumi, frutta e verdura, carni magre e pesce, latte e prodotti a base di latte scremato (preferibilmente arricchito in vitamina D) e frutti secchi. Ricordo sommariamente le norme generali di una dieta sana e varia, equilibrata rispetto all’età, peso, altezza, costituzione e composizione corporea della donna e il suo livello di attività fisica:
- La distribuzione calorica dei macronutrienti in questa fase sarà basata sui principi di una dieta equilibrata, cioè:
– I carboidrati dovranno contribuire al 45-60% delle calorie totali assunte con l’alimentazione;
– Le proteine contribuiranno a un 10 – 15% dell’assunzione calorica totale;
– I grassi contribuiranno a un 20% – 35% delle calorie totali.
- Seguire una dieta quanto più varia possibile, contenente tutti i nutrienti, favorendo il consumo di zuccheri complessi come pane, pasta, riso e cereali integrali, legumi, verdure e frutta.
- Rispettare la stagionalità del cibo, preferendo quello locali se possibile.
- Consumare frutta e verdura di stagione ogni giorno (5 porzioni al giorno), preferibilmente fresca per non alterare il contenuto di vitamine e minerali.
- Tra le proteine di origine animale, preferire il consumo di pesce a carne, preferendo comunque le carni bianche (magre) e limitando il consumo di carni rosse e insaccati.
- Arricchire la dieta quotidiana con latte e derivati.
- Preferire formaggi freschi da curare.
- Come condimento, preferire l’olio extravergine di oliva (a crudo quando possibile) al burro e altri grassi di origine animale.
- Optare per metodi di cottura semplici e sani, come la cottura a vapore o al forno.
- Bere almeno 6 – 8 bicchieri d’acqua al giorno.
- Limitare il consumo di caffè, bevande alcoliche e bevande analcoliche.
2.2 RACCOMANDAZIONI SPECIFICHE per le donne in menopausa
È consigliabile prestare maggiore attenzione alla assunzione di alcuni gruppi di alimenti, e quindi garantire una corretta fornitura di macro e micronutrienti al fine di prevenire in particolare malattie cardiovascolari e osteoporosi e prepararsi meglio alla senescenza.
A continuazione alcune misure di prevenzione specifiche per questa tappa vitale, attraverso l’alimentazione e lo stile di vita:
2.2.1 Misure per prevenire il rischio di sovrappeso e obesità, alterazioni del profilo lipidico e del controllo glicemico
- Energia gradualmente ridotta
– Dato che il fabbisogno energetico diminuisce di circa il 5% ogni decade, è bene diminuire progressivamente l’assunzione calorica totale giornaliera con l’obiettivo di evitare l’aumento di peso e il rischio di sovrappeso e obesità addominale.
- Carboidrati complessi e integrali
– Evitare il consumo di zuccheri semplici (dolci, soft drinks ecc.) aumentando l’assunzione di carboidrati complessi (riso, pasta, pane) preferibilmente integrali e provenienti da agricoltura biologica. Sebbene forniscano praticamente le stesse calorie di quelli raffinati, i cereali integrali contengono più minerali, vitamine e fibre. Aumentare l’apporto di fibre (> 25 g / giorno) è utile per prevenire la stitichezza e migliorare il transito intestinale, promuovere la sazietà e migliorare il controllo glicemico (glicemia, insulinemia) e lipidico (colesterolo).
- Proteine di alto valore biologico
– Regolare l’apporto proteico alle esigenze individuali per mantenere la massa magra e la funzionalità di organi e tessuti. Circa il 50% delle proteine ingerite deve essere ad alto valore biologico, in modo da fornire le quantità necessarie di aminoacidi essenziali. Si consiglia inoltre di miscelare proteine di origine vegetale (cereali + legumi; legumi 2-3 volte a settimana, comprese le lenticchie senza pelle, fagioli azuki, ceci) per ottenere proteine di qualità.
– Le diete iperproteiche non sono consigliabili, poiché l’eccesso di proteine può impedire al corpo di assorbire il calcio.
- Grassi “sani”
– Limitare il consumo di grassi saturi (carni rosse, grassi animali come burro, panna, strutto, ecc) e aumentare l’assunzione di grassi insaturi. L’assunzione di acidi grassi monoinsaturi (acido oleico) e polinsaturi (acido linoleico, docosaesaenoico eicosapentaenoico) può essere ottenuta attraverso il consumo giornaliero di frutti secchi (una manciata giornaliera tra noci, nocciole o mandorle, molto meglio se non salate né tostate né pelate), pesce azzurro (3 volte a settimana), semi (ad esempio, due cucchiai di semi di sesamo nero al giorno) e oli vegetali (ad esempio olio extravergine di oliva o di semi di lino, quest’ultimo molto ricco in omega 3) che aiuteranno anche a mantenere un adeguato transito intestinale.
- Vitamine e minerali: plus di calcio
– Le raccomandazioni sull’apporto di vitamine e minerali sono le stesse che per il resto della popolazione, ad eccezione del calcio (1000 mg/die) perché un apporto adeguato di questo minerale è fondamentale per la prevenzione dell’osteoporosi (più dettagli a continuazione).
- Meno sale a tavola
– Ridurre l’uso di sale da cucina, usando preferibilmente spezie e erbe aromatiche per aromatizzare il cibo e nello stesso tempo prevenire l’ipertensione. Evitare anche cibi affumicati e conservati sotto sale.
- Via libera all’attività fisica
– L’attività fisica con regolarità, sempre se adattata alla persona, è un ottimo coadiuvante nel mantenimento della massa muscolare e del controllo del peso e nella prevenzione della demineralizzazione ossea
2.2.2 Misure per prevenire l’osteoporosi
Molto importante per la salute delle ossa e per prevenire l’osteoporosi è l’assunzione di calcio e anche di vitamina D, magnesio, vitamina C, così come il livello di attività fisica quotidiana. Ecco un elenco di consigli utili per aumentare il consumo di alimenti che favoriscono la conservazione della struttura ossea:
- Il calcio è il componente principale delle ossa e, poiché non è prodotto dal nostro corpo, deve necessariamente essere assunto con il cibo. In aggiunta al latte e suoi derivati, preferibilmente scremato, alimenti particolarmente ricchi di questo minerale sono legumi (lenticchie, ceci, fagioli), verdure a foglia verde (carciofi, bietole, cavolo verde, cicoria, indivia, spinaci ecc ) e alcuni pesci come sardine, acciughe, sgombri. Altre fonti di calcio sono i frutti secchi (in particolare mandorle, noci, pistacchi) e fichi secchi. L’assunzione di acque minerali calciche (> 150 mg di calcio per litro) è un’altra buona forma di prevenzione e cura di sé.
- La vitamina D è un altro micronutriente essenziale per la crescita della struttura scheletrica e per mantenere la corretta mineralizzazione delle ossa, in quanto facilita l’assorbimento intestinale di calcio e controlla i meccanismi di riassorbimento osseo. La vitamina D è prodotta dal nostro corpo a livello della pelle attraverso l’esposizione alla luce solare (si stima che basterebbe esporre al sole mani e viso “pulito” – senza creme con filtri solari – per meno di un’ora al giorno per soddisfare i fabbisogni giornalieri di questa vitamina). Poche sono le fonti alimentari di questa vitamina, che si trova soprattutto nell’olio di fegato di merluzzo, negli sgombri, nelle sardine, nelle acciughe, nel salmone, nel tonno e nelle uova.
- Includere nell’alimentazione alimenti ricchi di vitamina C, come arance e altri agrumi giacché facilita anche l’assorbimento del calcio e promuove la formazione del collagene, necessario per la formazione delle ossa (es. un’arancia al giorno).
- Insieme con l’assunzione di calcio si consiglia di aumentare il consumo di alimenti ricchi di magnesio (noci, frutta e verdura, semi) dal momento che questo minerale svolge un ruolo protettivo per mantenere la mineralizzazione delle ossa e anche prevenire disturbi del metabolismo del glucosio. Anche la carenza di ferro sembrerebbe associata a maggiore fragilità delle ossa, soprattutto nella donna e dopo la menopausa (leggi il post)
- Fluoro e fosforo sono altri minerali importanti per favorire la conservazione della struttura ossea.
- Evitare cattive abitudini che sono riconosciute come fattori aggravanti del rischio di osteoporosi in quanto riducono l’assorbimento del calcio o interferiscono con il metabolismo osseo: tabacco, caffeina e sale, stile di vita sedentario, l’uso prolungato di farmaci interferiscono con il metabolismo osseo (ad es. cortisone). Altri fattori aggravanti purtroppo non modificabili includono: familiarità a malattie da malassorbimento (celiachia), intolleranze alimentari, disturbi alimentari (anoressia), prolungata assenza del ciclo mestruale nella vita riproduttiva (amenorrea), alterazioni della funzione tiroide.
2.2.3 Misure per prevenire le vampate di calore e altri disordini vasomotori
- Aumentare l’assunzione di liquidi sia sotto forma di acqua o infusioni (preferibilmente da agricoltura biologica) che brodi. Oltre a promuovere l’idratazione di organi e tessuti (compresa la pelle!), bere aumenta la diuresi, le vampate di calore diminuiscono e la circolazione sanguigna tende a migliorare. Dal momento che le alghe sono ricche di vitamine e minerali come la maggior parte delle verdure di mare, è possibile aggiungere un pezzo secco di alga kombu, circa 2 dita, ai brodi, minestre e cottura di cereali e legumi (in quest’ultimo caso serve anche per renderli più digestivi). Contenendo iodio, le alghe possono anche promuovere la funzione tiroidea, che in menopausa è diminuita.
- Evitare cattive abitudini che possono aggravare le vampate di calore tipiche della menopausa come l’alcol, le situazioni di stress, il consumo di bevande ad alte temperature o l’assunzione di cibi piccanti.
2.2.4 Misure per prevenire infezioni e altre situazioni che richiedono una risposta immunitaria ottimale
- Mantenere un’adeguata fornitura di ferro con la dieta per coprire i bisogni in caso di infezioni e malattie, anche se il fabbisogno di ferro è diminuito a causa del fatto che non ci sono molte perdite dovute alle mestruazioni. Valide fonti di ferro (oltre alla carne rossa di cui si raccomanda di non esagerare) sono le vongole, il lievito di birra disidratato, il germe di frumento, alcuni legumi (es. le lenticchie) e i frutti secchi.
- Aumentare il contributo di frutta e verdura crude, fonti di antiossidanti per mantenere la funzione immunitaria e migliorare la risposta alle malattie (maggiore propensione alle infezioni del tratto genitourinario).
3. Mini-guida tascabile per 21 giorni di azioni salutari e prevenzione
- Diminuire progressivamente il contributo delle calorie totali giornaliere e adattandole alla persona (età, peso, altezza, costituzione e composizione corporea) per mantenere un peso corporeo adeguato nel tempo.
- Preferire il consumo di cereali integrali (pane, riso, pasta, cereali per la colazione) ai raffinati.
- Evitare zuccheri semplici (e anche dolcificanti sintetici!), dolciumi e prodotti di pasticceria.
- Ridurre il consumo di grassi saturi (carni rosse, grassi animali come burro, panna, strutto, ecc) e prediligere alimenti ricchi di grassi mono e poliinsaturi attraverso il consumo giornaliero di frutti secchi (una manciata giornaliera tra noci, nocciole o mandorle, molto meglio se non salate né tostate né pelate), pesce azzurro (3 volte a settimana), semi (ad esempio, due cucchiai al giorno di semi di sesamo nero, lino, o zucca) e oli vegetali (ad esempio olio extravergine di oliva o di semi di lino, quest’ultimo molto ricco in omega 3).
- Preferire il pesce alla carne, soprattutto di alcuni pesci come sardine, acciughe, sgombri (3 volte a settimana).
- Mangiare legumi almeno 2-3 volte a settimana, compresa la soia.
- Mangiare una manciata di mandorle, noci e nocciole al giorno (non salate né tostate) e 2 cucchiai di semi misti (ad es. sesamo nero, lino, zucca).
- Tra la frutta, includere quotidianamente gli agrumi (ad esempio, un’arancia al giorno, 2 kiwi, 150 g di fragole o altri frutti rossi, ecc.).
- Tra le verdure includere verdure a foglia verde ogni giorno (variando tra bietole, cicoria, indivia, spinaci, carciofi, cardi, cavolo verde, ecc) seguendo la stagionalità.
- Incrementare il consumo di alimenti ricchi di calcio. Per esempio, consumando fino a 4 porzioni al giorno di prodotti lattiero-caseari, preferendo latte e prodotti a base di latte scremato che, con lo stesso contenuto di calcio, sono meno grassi (1 porzione equivale a 200 ml di latte = 2 yogurt). Altre fonti di calcio sono i legumi (lenticchie, ceci, fagioli), le verdure a foglia verde (carciofi, bietole, cavolo verde, cicoria, indivia, spinaci ecc…), alcuni pesci (sardine, acciughe, sgombri), i frutti secchi (in particolare mandorle, noci, pistacchi) e acque minerali calciche (> 150 mg di calcio per litro).
- Ridurre l’uso di sale da tavola, sostituendolo preferibilmente con spezie ed erbe aromatiche. In ogni caso preferire il sale iodato.
- Evitare cibi affumicati e conservati sotto sale.
- Come condimento prediligere l’olio extravergine di oliva, usato a crudo quando possibile.
- Pianificare il menu settimanale in modo da fare la lista della spesa in modo efficace ed equilibrato.
- Aumentare l’assunzione di liquidi sia sotto forma di acqua (2 l / giorno preferibilmente), infusi (preferibilmente da agricoltura biologica) o brodi.
- Evitare il più possibile il consumo di caffè, bevande alcoliche (1-2 unità alcoliche* al giorno fino a 60 anni, 1 unità dopo 60 anni) e soft drink e tutte le cattive abitudini riconosciute come fattori aggravanti del rischio di osteoporosi (tabagismo, stile di vita sedentario, uso prolungato di farmaci cortisonici).
- Smettere di fumare, se applicabile.
- Mangiare a orari regolari. Cenare con un menu più leggero del pranzo e attendere almeno due ore prima di andare a letto, per migliorare la qualità del sonno.
- Masticare bene e prendere consapevolezza delle sensazioni fisiche di fame e sazietà.
- Effettuare un’attività fisica moderata su base regolare, ad esempio una camminata veloce mezz’ora al giorno per 5 volte a settimana (almeno 150min / settimana).
- Assicurarsi l’esposizione giornaliera minima alla luce solare (è sufficiente stare all’aria aperta per un’ora al giorno con almeno le mani e il viso scoperti).
*Un’unità alcolica corrisponde a: 125 ml di vino a gradazione alcolica media / 330 ml di birra a gradazione alcolica media / 40 ml di superalcolico
Sara Tulipani, PhD
Life Coach specializzata in cambi di alimentazione e stile di vita
Dottorato di Ricerca in Alimenti e Salute
Master Internazionale in Nutrizione e Dietetica – FUNIBER
sara.tulipani@gmail.com
Riferimenti bibliografici
[1] Alimentazione in climaterio e menopausa
[2] Dapcich V, Salvador Castell G, Ribas Barba L, Pérez Rodrigo C. Aranceta Bartrina J, Serra Majem L. Guía de alimentación saludable. Madrid: Sociedad Española de Nutrición Comunitaria; 2004.
[3] Riobó Serván P.eds. Mujer adulta y menopausia. En Ortega R M, eds Nutrición en la población femenina. Desde la infancia a la edad adulta., Madrid, Ergón, 2007; 93-100
[4] Durán F, Soto A, Labraña T, Sáez C. Adecuación de energía y nutrientes e índice de alimentación saludable en mujeres climatéricas, Revista Chilena de Nutrición, vol. 35, núm. 3, septiembre, 2008, pp. 200-207
[5] Alimentación en la mujer. Etapa II: Menopausia.