La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) è una disfunzione endocrina associata a una miriade di disturbi metabolici e ad un alto tasso di infertilità. Per facilitare la sua gestione, sono stati valutati diversi interventi sullo stile di vita. La dieta chetogenica a bassissimo contenuto calorico (VLCKD) sta rapidamente mostrando benefici promettenti non solo nell’obesità ma anche nel trattamento di altre malattie metaboliche.
Risultati recenti hanno suggerito miglioramenti significativi nel peso e nella composizione corporea, nel profilo metabolico (glucosio, insulina sierica, trigliceridi, colesterolo totale e lipoproteico a bassa densità) e nella resistenza all’insulina in seguito alla VLCKD. È stato dimostrato che la riduzione del peso nelle donne con PCOS migliora i disturbi metabolici e la composizione corporea, ma non esiste consenso sul modello dietetico ideale o sulla composizione dei macronutrienti. Esistono alcune prove a sostegno del possibile ruolo della dieta mediterranea nel migliorare l’infertilità (insieme ad altri ben noti benefici metabolici) nelle donne con PCOS. Da notare che VLCKD potrebbe essere considerato un potenziale intervento per il trattamento a breve termine della PCOS, ma deve essere prescritto e attentamente guidato da professionisti.
La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) è una disfunzione endocrina permanente che colpisce dal 10 al 15% delle donne in tutto il mondo. Secondo i criteri di Rotterdam, viene diagnosticata quando la persona presenta almeno due dei tre seguenti criteri: cisti ovariche valutate mediante esame ecografico; iperandrogenismo clinico con alti livelli di androgeni circolanti; e oligoamenorrea con oligoanovulazione. A causa della varietà delle manifestazioni cliniche, nel 2012, il panel di consenso del National Institute of Health (NIH) ha proposto l’approccio fenotipico per classificare la PCOS. In breve, il fenotipo A (sindrome PCOS conclamata) comprende iperandrogenismo (clinico o biochimico), disfunzione ovulatoria e ovaie policistiche. Il fenotipo B comprende iperandrogenismo e disfunzione ovulatoria. Il fenotipo C (ovulatorio) comprende iperandrogenismo e ovaie policistiche. Il fenotipo D (PCOS non iperandrogenico) comprende disfunzione ovulatoria e ovaie policistiche.
Questa patologia è responsabile di diverse complicanze, tra cui l’infertilità nel 40% delle donne affette. Inoltre, la PCOS e gli incidentalomi surrenalici sono stati spesso correlati all’iperinsulinemia e all’insulino-resistenza (IR). Allo stesso modo, è stato associato a disturbi metabolici come l’intolleranza al glucosio, il diabete mellito di tipo 2 (T2D), steatosi epatica e l’ipertensione.
D’altra parte, va notato che sia l’obesità che l’infiammazione di basso grado correlata all’obesità sono comuni nella PCOS. Considerando ciò, è evidente l’importanza dell’alimentazione nella prevenzione e nel trattamento della PCOS. Si raccomanda il controllo del peso corporeo come strategia fondamentale per il suo trattamento, sebbene ciò non sia sempre facilmente ottenibile. Tuttavia, va sottolineato che non esiste ancora consenso sul miglior modello dietetico da seguire per perdere peso in modo efficace nelle donne con PCOS.
È già stato studiato il ruolo di diversi modelli alimentari nella gestione della PCOS: la dieta a basso contenuto di grassi saturi, la dieta a basso indice glicemico (IG) e la dieta mediterranea chetogenica con fitoestratti (KEMEPHY). In questo contesto, la dieta chetogenica a bassissimo contenuto calorico (VLCKD) è stata proposta come possibile approccio all’obesità, e il consenso della Società Italiana di Endocrinologia (SIE) fornisce una debole raccomandazione per la VLCKD nell’obesità associata a PCOS. Il novanta per cento delle calorie contenute in questa dieta provengono da grassi e il restante 10% proviene da carboidrati e proteine. Solitamente questo tipo di dieta è concepita e suddivisa in tre fasi. La prima si chiama fase attiva, poi rieducazione e infine fase di mantenimento. La VLCKD è associata ad una rapida perdita di peso, mentre la massa magra, che svolge un ruolo importante nel metabolismo del glucosio, viene preservata.
Come già accennato, le donne con PCOS hanno spesso IR. Pertanto, tra gli obiettivi principali della terapia medica nutrizionale per le donne con PCOS, la riduzione dell’IR e il miglioramento della funzione riproduttiva sono i più importanti. Ridurre dal 5 al 10% del peso abituale può migliorare la funzione riproduttiva. Questo obiettivo potrebbe non essere raggiunto solo con la perdita di peso. Pertanto, ridurre il consumo di alimenti ricchi di acidi grassi e ad alto indice glicemico (IG) e aumentare l’assunzione di acidi grassi polinsaturi omega 3, vitamina D e alimenti ricchi di cromo potrebbe apportare ulteriori benefici. Pertanto, le abitudini alimentari e i modelli dietetici potrebbero svolgere un ruolo fondamentale nella prevenzione e nel trattamento della PCOS.
L’effetto della dieta nella gestione dell’IR nella PCOS è un argomento controverso. Pertanto, sono stati intrapresi molti studi per spiegare se determinate diete aiutano a migliorare il controllo metabolico delle donne con PCOS.
Sono stati valutati diversi modelli dietetici per la terapia della PCOS.
Dieta mediterranea
Uno dei principali interventi dietetici valutati nelle donne con PCOS è la dieta mediterranea (MD), che ha dimostrato di avere effetti antinfiammatori e di aiutare a ridurre il peso corporeo. La MD si basa sul consumo regolare di fibre, vitamine, antiossidanti, nonché grassi insaturi, carboidrati a basso indice glicemico e un moderato apporto di proteine animali. L’effetto antinfiammatorio di questa dieta è attribuito alla produzione di acidi grassi a catena corta derivata dal microbiota indotta dalle fibre alimentari e all’elevato apporto di acidi grassi polinsaturi omega 3 e antiossidanti.
Dieta chetogenica
La dieta chetogenica (KD) si basa su un basso apporto di carboidrati, alti livelli di grassi (oltre il 70% delle calorie consumate), evitando l’eccesso di proteine, che si traduce in un’elevata produzione di chetoni (principalmente acetoacetato e β-idrossibutirrato) e chetosi nutrizionale. Un effetto degno di nota della KD per la PCOS è l’attivazione della proteina chinasi attivata dall’adenosina monofosfato (AMPK) e dell’omologo 1 (SIRT1) del tipo di accoppiamento silenzioso, anche se non si tratta di una dieta di deprivazione calorica. Una volta attivati, SIRT1 e AMPK influenzano positivamente l’omeostasi del glucosio e migliorano la sensibilità all’insulina.
La KD è stata comunemente usata nel trattamento delle malattie del sistema nervoso, ma la ricerca ha indicato che potrebbe essere valida strategia per il trattamento delle malattie metaboliche, T2D, obesità e steatosi epatica non alcolica (NAFLD). Questo tipo di dieta diminuisce la secrezione di insulina postprandiale ma, a sua volta, inverte l’IR inducendo perdita di peso e perdita di massa grassa.
Poiché la PCOS è una malattia cronica e la KD non è stata valutata a lungo termine, come alternativa è stata proposta una VLCKD. Nel 2016 l’Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica e la Società Italiana dell’Obesità hanno proposto la VLCKD come opzione terapeutica per l’epilessia farmacoresistente, la NAFLD e l’obesità associata a comorbidità, nonché per la perdita di peso prima della chirurgia bariatrica. Questa dieta fornisce ≤ 800 kcal al giorno e può essere effettuata con alimenti convenzionali o formule sintetiche (frullati, zuppe o barrette o una combinazione di entrambi).
Diete a basso indice glicemico
Queste diete sono caratterizzate dalla maggior parte dei carboidrati provenienti da fonti a basso indice glicemico. Le diete con un IG elevato potrebbero avere un impatto diretto sull’IR attraverso il loro effetto sulla glicemia, sugli acidi grassi liberi e sulla secrezione di ormoni controregolatori. Alcuni dati mostrano che l’IG è più importante dell’assunzione totale di carboidrati. Questo tipo di dieta è diventato popolare nel trattamento della PCOS. Apparentemente, le donne con PCOS hanno una concentrazione di glutatione perossidasi inferiore rispetto alle donne sane. Pertanto, è stato suggerito che la dieta a basso indice glicemico riduce l’infiammazione nelle donne con PCOS aumentando la concentrazione di acido urico e l’attività della glutatione perossidasi.
Dieta basata sui legumi
Legumi come lenticchie, piselli, fagioli e ceci sono ricchi di fibre, contengono carboidrati complessi con un basso IG e proteine di alta qualità, sono poveri di grassi e sono una fonte essenziale di micronutrienti. In soggetti sani, questa dieta ha dimostrato di prevenire o ridurre l’IR.
Approcci dietetici per fermare l’ipertensione
L’approccio dietetico per fermare l’ipertensione (DASH) è un modello dietetico ricco di carboidrati e fibre, magnesio, potassio e calcio (e altri micronutrienti), a basso contenuto di grassi (principalmente grassi saturi) e moderato in proteine (provenienti principalmente da frutta, verdura, cereali integrali, noci, legumi e latticini a basso contenuto di grassi/scremati, con un contenuto ridotto di carni rosse e lavorate, cereali raffinati e dolci). La dieta DASH è stata progettata principalmente per il controllo della pressione sanguigna. Secondo la letteratura, un elevato apporto di fibre alimentari contribuisce a una maggiore risposta insulinica e glicemica ed è inversamente correlato all’insulina a digiuno, all’HOMA-IR e all’indice insulinico.
Altri interventi nutrizionali
Sono stati valutati numerosi ulteriori interventi nutrizionali per il loro effetto sulla PCOS.
È evidente che l’approccio nutrizionale nel trattamento della PCOS è essenziale, sia nel controllo del peso corporeo, dell’IR, sia nel trattamento delle comorbidità associate attraverso diverse strategie. Sembra essenziale continuare a condurre studi che generino prove su quale modello dietetico sia più indicato per la gestione di questa condizione.
Gli approcci dietetici alla PCOS sono stati ampiamente discussi, ma i dati sono limitati solo al breve termine, lasciando una domanda senza risposta se esista un protocollo superiore per questa condizione. La PCOS è stata associata a obesità, variazioni di peso, malattie cardiovascolari e alterazioni del metabolismo dei carboidrati, come IR e secrezione di insulina. Pertanto, l’iperinsulinemia compromette la produzione di ormoni sessuali.
C’è un urgente bisogno di implementare un intervento dietetico antinfiammatorio per trattare la PCOS a causa del ruolo sostanziale dell’infiammazione cronica nella patogenesi di numerose malattie croniche e delle relative complicanze causate dalla PCOS nelle donne durante tutto il loro corso di vita. Dai documenti analizzati a questo riguardo, il controllo del peso e la restrizione calorica sono pilastri del trattamento IR. Ridurre il peso nelle donne con PCOS può migliorare l’IR, l’ipertensione, la dislipidemia, il T2D e altre morbilità correlate, ma la distribuzione ideale dei macronutrienti non è stata ancora standardizzata.
Una VLCKD è stata proposta come una strategia nutrizionale interessante per il trattamento dell’obesità. Ci sono tre fasi di questo protocollo: attivo, rieducazione e mantenimento. Tali fasi sono infatti ulteriormente suddivise in cinque step: fase 1 caratterizzata da proteine ad alto valore biologico e basata sulla sostituzione dei pasti con verdure a basso IG; nella fase 2, una o due porzioni di proteine vengono sostituite da un pasto proteico naturale come carne/uova/pesce a pranzo o a cena. Questi fanno parte della prima fase attiva della VLCKD, che è caratterizzata da un apporto molto basso di calorie (650-800 kcal/giorno), povero di carboidrati (< 30 g al giorno dalle verdure) e di lipidi (solo 20 g al giorno, derivati anche dall’olio d’oliva). La quantità giornaliera di proteine ad alto valore biologico è solitamente compresa tra 1,2 e 1,5 g/Kg di peso corporeo ideale per preservare la massa magra. Inoltre, nel piano è inclusa un’integrazione con vitamine e minerali (K, Na, Mg, Ca e acidi grassi omega-3). La fase attiva può essere prolungata per 8-12 settimane. La fase di reintroduzione si basa sull’introduzione graduale di diversi gruppi di alimenti e sull’aumento graduale dell’apporto calorico medio giornaliero. Anche questa fase comprende due fasi: la fase 3 si basa su un contenuto calorico di circa 900-1200 kcal e vengono reintrodotti alimenti a basso indice glicemico, inclusi latticini e legumi; lo step 4 si basa su un contenuto calorico di circa 1250–1500 kcal e sulla frutta e vengono reintrodutti i cereali a basso indice glicemico. Nell’ultima fase, quella di mantenimento (step 5), viene impostata una dieta ipocalorica equilibrata, seguendo il MD. Quest’ultima fase, attraverso l’acquisizione di corrette abitudini alimentari, è fondamentale per il mantenimento dei risultati a lungo termine. La fase di mantenimento consente di apportare da 1500 a 2000 kcal/giorno, a seconda delle esigenze nutrizionali individuali, per mantenere la perdita di peso a lungo termine e promuovere uno stile di vita sano. La raccomandazione della VLCKD dovrebbe essere limitata a pazienti specifici e sotto supervisione a causa delle sue controindicazioni ed effetti collaterali.
Conclusioni
La prevalenza mondiale della PCOS è piuttosto elevata tra le donne in età fertile. Inoltre, le sue conseguenze sono abbastanza significative da giustificare la valutazione di possibili interventi nutrizionali. Sebbene la PCOS sia più frequentemente associata all’obesità, esistono anche pazienti con PCOS con peso normale. In caso di sovrappeso o obesità, lo scopo dell’intervento è diminuire il peso corporeo e mantenerlo entro i limiti di normalità.
È stato ipotizzato che i nutrienti alimentari possano influenzare direttamente la gestione metabolica, l’infiammazione e lo stress ossidativo. Sono stati suggeriti diversi tipi di modelli dietetici per trattare la PCOS. Tra questi, l’MD è un’alternativa che favorisce il controllo dello stato infiammatorio, IR e dell’iperandrogenemia.
L’importanza di un approccio attraverso la dieta e l’attività fisica è diventata chiara. Poiché la terapia farmacologica si è dimostrata efficace a breve termine, probabilmente l’unico approccio con effetti sostenibili è una combinazione di una dieta personalizzata e una routine di esercizio fisico.
I dati finora sembrano indicare che la VLCKD può essere considerata un intervento dietetico efficace per il trattamento a breve termine della PCOS. Favorisce un rapido dimagrimento, con miglioramento della composizione corporea e del profilo metabolico (circonferenze vita, massa grassa, glicemia, HbA1c e HOMA-IR), e miglioramento della sensibilità insulinica, aspetti fondamentali nella fisiopatologia della PCOS. Data la sua complessità, questo intervento dietetico deve essere consigliato e guidato da professionisti qualificati del settore. Inoltre, è essenziale individualizzare il trattamento e valutare le controindicazioni e gli effetti avversi. Questo tipo di dieta viene proposta per fasi, la prima è quella più restrittiva. È essenziale seguire in modo appropriato ogni fase della dieta e ottenere il mantenimento della perdita di peso a lungo termine e l’adesione a uno stile di vita sano.
Va notato, tuttavia, che sono necessari ulteriori studi sugli interventi nutrizionali per la gestione della PCOS per fornire prove più solide sui benefici a breve e lungo termine e sui cambiamenti duraturi dello stile di vita.
Dott.ssa Stefania De Chiara
Per ulteriori approfondimenti
Bibliografia
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Current Nutrition Reports (2023) 12:56–64 https://doi.org/10.1007/s13668-023-00456-1
REVIEW
Ketogenic Diet as Medical Prescription in Women with Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)
Luigi Barrea1,2 · Ludovica Verde2,12 · Elisabetta Camajani3,4 · Simona Cernea5,6 · Evelyn Frias‐Toral7 ·
Dilusha Lamabadusuriya8 · Florencia Ceriani9 · Silvia Savastano2,10 · Annamaria Colao2,10,11 · Giovanna Muscogiuri2,10,11
Accepted: 24 October 2022 / Published online: 25 January 2023 © The Author(s) 2023, corrected publication 2023
Frias-Toral E, Garcia-Velasquez E, de Los Angeles Carignano M, Rodriguez-Veintimilla D, Alvarado-Aguilera I, Bautista-Litardo N. Polycystic ovary syndrome and obesity: clinical aspects and nutritional management. Minerva Endocrinol (Torino). 2021