Additivi alimentari? Le recenti linee guida sulle allergie alimentari dell’Accademia Europea di Allergia e Immunologia Clinica forniscono chiari consigli su come diagnosticare un’allergia alimentare immuno-mediata (nel caso specifico IgE mediata). Tuttavia, le reazioni agli alimenti non immuno mediate non vengono prese in considerazione.
Gli additivi alimentari e le “sostanze chimiche alimentari” presenti in natura, spesso in alcuni pazienti predisposti, possono creare sintomi di difficile gestione. Gli studi sugli additivi alimentari e sulle “sostanze chimiche alimentari” sono molto difficili da eseguire per vari motivi: dosaggi variabili dei singoli additivi, criteri di inclusione non standardizzabili, problemi nell’esecuzione di studi in doppio cieco, utilizzando placebo.
Una vasta gamma di reazioni avverse è stata attribuita al consumo di questi “prodotti chimici alimentari” aggiunti o naturali. I sintomi clinici più frequenti sono l’orticaria cronica o l’angioedema, ma anche eczema atopico, vampate di calore, ipotensione, dolore addominale, diarrea e reazioni asmatiche e occasionalmente reazioni gravi: o anafilattoidi o gravi (anafilattiche).
A causa della difficoltà nella diagnosi di queste condizioni, la vera prevalenza delle reazioni avverse causate da sostanze chimiche alimentari è sconosciuta. Un recente studio del 2014 condotto in Giappone ha stimato che la prevalenza di intolleranze chimiche era del 7,5%, con affaticamento e riduzione del tono dell’umore. Alcuni soggetti sembrano avere un rischio più elevato, ad esempio gli asmatici dipendenti dagli steroidi, quelli con marcata iper-reattività delle vie aeree e quelli con asma cronico.
Nella popolazione pediatrica, è ancora più difficile fare delle stime corrette.
In questo articolo prenderemo in considerazione le più comuni sostanze che determinano reazioni avverse nei pazienti sensibili.
Possiamo distinguere due categorie: additivi del cibo e sostanze chimiche naturali.
Gli additivi del cibo comprendono i solfiti, l’acido benzoico, il glutammato monosodico.
Le sostanze chimiche naturali comprendono: amine vasoattive e i salicilati.
Additivi presenti nel cibo
SOLFITI
L’anidride solforosa è stata a lungo considerata un inquinante dell’aria, ma la sensibilità ai solfiti negli alimenti è stata descritta per la prima volta nel 1973. I solfiti, facilmente metabolizzati in solfato (SO4) dalla solfito ossidasi, sono presenti nella nostra dieta perché sotto forma di solfito di sodio, potassio, metabisolfito. Sono aggiunti agli alimenti per prevenire la doratura enzimatica e non enzimatica, controllare l’ossidazione e prevenire la crescita batterica. I solfiti aggiunti agli alimenti saranno presenti come una miscela in forma libera di biossido di zolfo, bisolfito e solfito, oppure legati a carboidrati o proteine . Numerosi rapporti negli anni ’80 hanno dimostrato che i solfiti negli alimenti provocavano reazioni avverse; nel 1984 la Food and Drug Administration americana aveva ricevuto più di 250 segnalazioni di sospette reazioni al solfito, tra cui sei decessi. Pertanto, sia l’Unione Europea che la Food and Drug Administration americana hanno regolato l’uso dei solfiti, richiedendo l’etichettatura di alimenti contenenti più di 10 ppm (10 mg / kg), ma vi è una variazione significativa tra i livelli per gli stessi alimenti. Gli alimenti che contengono un alto livello di solfito in forma libera hanno maggiori probabilità di provocare una reazione e ciò determina la quantità di solfito che può essere aggiunta. Gli alimenti che solitamente contengono livelli significativi di solfito aggiunto includono sidro, vino bianco e frutta secca.
La sensibilità ai solfiti colpisce principalmente i pazienti con asma, in particolare quelli con asma steroideo-dipendente grave. In uno studio di Bush del 1986, condotto su 203 pazienti asmatici, si è riscontrata una prevalenza del 3,9% di sensibilità ai solfiti, soprattutto nei soggetti fortemente dipendenti dagli steroidi. I solfiti possono causare orticaria e angioedema sia mediante applicazione topica di cosmetici contenenti solfiti che reazioni cutanee a seguito di ingestione orale di solfito. Altre reazioni sono meno comuni ma comprendono l’anafilassi e la rinite.
Si ipotizza che l’inalazione di anidride solforosa, generata da solfiti ingeriti, possa causare sintomi respiratori. Altri meccanismi suggeriti includono reazioni mediate da IgE, una carenza di solfito ossidasi e un coinvolgimento dei leucotrieni.
A causa dell’imprevedibilità del livello di solfito disponibile in diversi alimenti e poiché gli individui sensibili ai solfiti non risponderanno tutti allo stesso modo agli alimenti contenenti solfito, pochi studi hanno utilizzato alimenti per valutare la sensibilità del solfito. Di seguito, però, gli alimenti ricchi di solfiti: lattuga, patate disidratate, gamberetti, albicocche secche, succo di uva bianca.
BENZOATI
L’acido benzoico è prodotto da molte piante ed è stato anche rilevato negli animali, quindi è presente in molti alimenti, compresi bacche e prodotti lattiero-caseari, di solito in concentrazioni relativamente basse fino a 40 mg / kg. Il benzoato può anche essere un prodotto della digestione, ad es. l’acido cinnamico della cannella viene ossidato a un sale benzoato nel fegato. I benzoati vengono anche aggiunti in concentrazioni molto più elevate a bevande analcoliche, marmellate, dolci, cioccolatini, gelati, sottaceti, prodotti da forno a causa delle loro proprietà antimicrobiche.
I benzoati sono stati collegati a orticaria cronica, asma, dermatite atopica, rinite e anafilassi, sebbene ci siano prove limitate di buona qualità a supporto di questi risultati.
GLUTAMMATO MONOSODICO
Il glutammato monosodico (MSG — E621) è un ingrediente comune aggiunto agli alimenti salati. Si sviluppa naturalmente anche in altri alimenti, con la maturazione di frutta come i pomodori e la stagionatura di carne come il prosciutto, e si associa ad un aumento degli aminoacidi liberi come il glutammato.
I sintomi seguenti all’ingestione comprendono asma, mal di testa, orticaria e angioedema, rinite, disturbi psichiatrici e convulsioni. Uno studio di Allen e Baker del 1987 ha chiarito il legame inequivocabile tra MSG e asma. Uno studio invece del 1997 di Yang ha chiarito il legame dell’additivo in questione con il mal di testa.
“Prodotti chimici alimentari” presenti in natura
AMMINE BIOGENICHE / VASOATTIVE
Le ammine biogeniche o vasoattive sono prodotte dai batteri durante la fermentazione, lo stoccaggio o la putrefazione dei cibi. Includono beta-feniletilamina, tiramina, triptamina, putrescina, cadaverina, spermina e spermidina, ma l’istamina è quella più frequentemente legata ai sintomi alimentari. Quando i livelli di istamina plasmatica vengono aumentati al di sopra dell’intervallo normale (0,3–1,0 ng / mL), si producono determinati effetti. Ad esempio, un livello di 1–2 ng / mL provoca un aumento della secrezione di acido gastrico e della frequenza cardiaca, con rossore, mal di testa, orticaria, prurito e tachicardia che si verificano a un livello di 3-5 ng / mL), broncospasmo a un livello di 7-12 ng / mL e arresto cardiaco che si verificano a livelli di 100 ng / mL . Quindi grandi quantità di istamina ingerita possono causare sintomi significativi in individui predisposti. Ad esempio, sintomi di rossore, sudorazione, orticaria, sintomi gastrointestinali, palpitazioni e in casi gravi può verificarsi broncospasmo a seguito del consumo di pesci viziati. Questa condizione, nota come avvelenamento incompleto, si verifica a causa dell’elevato livello di istidina in alcune specie di pesci che viene convertita in istamina da batteri marini. A causa della natura dei sintomi causati, le reazioni che coinvolgono ammine vasoattive possono pertanto essere erroneamente diagnosticate come allergia alimentare.
Sebbene 75 mg di istamina liquida possano provocare sintomi in volontari sani, è difficile definire un livello di soglia sicuro per gli individui sensibili. Gli alimenti più ricchi di istamina sono formaggi stagionati, vino rosso, spinaci, pomodoro, lievito, cibi fermentati come di crauti, birra.
Wantke, in uno studio del 1993, ha riscontrato che una dieta povera di ammine vasoattive attenua mal di testa cronico nel 73% dei pazienti.
La diagnosi di sensibilità alle ammine vasoattive viene solitamente fatta attraverso la storia e l’esclusione dietetica; tuttavia alcuni studi hanno suggerito che la misurazione dei livelli di diammina ossidasi (DAO) può essere utile. Uno studio ha rilevato che un livello di DAO <3 kU / mL era associato a sintomi segnalati verso cibi ad alto contenuto di istamina, mentre un livello> 10 kU / mL indicava che un’intolleranza all’istamina era improbabile. Pazienti con orticaria cronica idiopatica e sintomi gastrointestinali hanno dimostrato avere un livello ridotto della DAO.
SALICILATO
L’intolleranza ai salicilati viene definita ipersensibilità pseudo allergica.
L’acido salicilico è ampiamente distribuito negli alimenti vegetali e la sua controparte sintetica ha attività antinfiammatoria.
L’acetil salicilato è un potente inibitore della COX-1, un’isoforma dell’enzima cicloossigenasi (COX), che impedisce la conversione dell’acido arachidonico in prostanoidi ciclici, mentre l’acido salicilico inibisce l’espressione genica della COX-2.
Le spezie al curry, universalmente riconosciute come ad alto contenuto di salicilato naturale, non solo ne hanno un’alta biodisponibilità, ma inibiscono sia la COX-1 che la COX-2, e pertanto sono indiziate per la genesi di sintomi in soggetti predisposti.
Di norma, oltre che con sintomi respiratori, si presenta anche con dolore addominale e diarrea.
Gli alimenti più ricchi di salicilati sono mirtilli, more, ribes, lamponi, arance, uva passa, albicocche, ananas, miele, datteri, té, mandorle e arachidi. Tra le verdure: peperoni, zucchine, ravanelli
Esistono anche prove limitate dell’efficacia delle diete povere di sostanze chimiche alimentari naturali. Queste diete in genere rimuovono dalla dieta alimenti ricchi di salicilati, istamina, solfiti e MSG e possono essere utilizzate in combinazione con l’eliminazione dietetica di latte, soia, uova e grano. Sebbene i sintomi migliorino notevolmente, purtroppo si sviluppano esiti avversi quali carenze nutrizionali, disturbi del comportamento alimentare e difficoltà nella reintroduzione successiva degli alimenti incriminati.
Per concludere, possiamo dire che, alla luce del fatto che non ci sono evidenze chiare sull’efficacia della rimozione di additivi alimentari, istamina e salicilati dalla dieta sia nell’adulto che nel bambino, bisogna essere molto cauti prima di prescrivere diete di esclusione. Il rapporto rischio-beneficio dovrebbe essere preso in considerazione quando si considera l’esclusione dietetica di più alimenti, in particolare quegli alimenti che possono conferire alcuni benefici per la salute come gli alimenti ricchi di salicilati naturali. La letteratura suggerisce che la rimozione di cibi ad alto contenuto di istamina o di quelli che contengono alti livelli di solfiti può fornire qualche sollievo dai sintomi quali mal di testa e broncospasmo. Ci sono molte meno prove sugli effetti benefici della limitazione di altri additivi nella dieta e nessuna evidenza pubblicata sull’efficacia delle diete a basso contenuto di salicilato.
Ogni paziente va studiato singolarmente, e ogni dieta va stilata in modo individuale, andando a limitare pochi alimenti e andando a migliorare la qualità della dieta in generale, per evitare carenze nutrizionali ed effetti collaterali-dieta indotti.
Dottoressa Stefania De Chiara
Per ulteriori approfondimenti:
Bush RK, Taylor SL, Holden K, Nordlee JA, Busse WW. The prevalence of sensitivity to sulfiting agents in asthmatics. Am J Med. 1986;81:816–20.
Howland WA, Simon RA. Restaurant-provoked asthma: sulfite sensitiv- ity? J Allergy Clin Immunol. 1985;75:145.
European Parliament and Council Directive. European Parliament and Council Directive No 95⁄2⁄EC of 20 February 1995 on food additives other than colours and sweeteners. Off J Eur Union 1995;L61⁄18:1.
Allen DHDJ, Baker G. Monosodium l-glutamate-induced asthma. J Allergy Clin Immunol. 1987;80:530–
Clin Transl Allergy. 2015 Oct 13;5:34. doi: 10.1186/s13601-015-0078-3. eCollection 2015.
Sensitivity to food additives, vaso-active amines and salicylates: a review of the evidence.
Skypala IJ1, Williams M2, Reeves L3, Meyer R4, Venter C5.
Swain AR, Dutton SP, Truswell AS. Salicylates in foods. J Am Diet Assoc. 1985;85:950–60.