La terapia dietetico-nutrizionale (TDN) è una componente importante della gestione conservativa del paziente affetto da malattia renale cronica (MRC) che deve anticipare ed integrarsi con le terapie farmacologiche. Gli obiettivi sono il mantenimento di uno stato nutrizionale ottimale, la prevenzione e/o correzione di segni, sintomi e complicanze dell’insufficienza renale cronica e l’allontanamento nel tempo dell’inizio della dialisi, o anche integrandosi con essa, permettendo una riduzione della dose dialitica settimanale.
Recentemente è stato anche evidenziato come corretti stili di vita, che comprendono la DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) o la “dieta mediterranea”, sono in grado di ridurre l’incidenza di malattia renale cronica ed il rischio cardio-vascolare. La TDN ha il suo cardine nella riduzione dell’apporto proteico ma non si limita a questo: comprende anche un adeguato apporto calorico, il controllo dell’apporto di sodio e di potassio e la riduzione dell’apporto di fosforo. Oltre agli aspetti quantitativi, il supporto dietetico prevede anche la modifica della qualità degli alimenti, in particolare favorendo cibi di origine vegetale che inducono effetti favorevoli sul metabolismo del fosforo e sull’equilibrio acido-base con miglior controllo della pressione arteriosa e dell’emodinamica renale. Come per tutte le terapie nutrizionali l’aderenza del paziente allo schema dietetico è un elemento fondamentale per il successo e la sicurezza della TDN. L’implementazione di un approccio interdisciplinare e multi-professionale di informazione, educazione, prescrizione dietetica e follow-up rappresenta un elemento chiave per una maggiore diffusione e successo della TDN in ambito nefrologico. I nefrologi italiani insieme con i rappresentanti dei dietisti (ANDID) e dei pazienti (ANED) hanno recentemente preparato, discusso e condiviso un CONSENSUS DOCUMENT, che in 20 punti essenziali definisce l’approccio nutrizionale al paziente con insufficienza renale cronica.
- Nel paziente con MRC al 4-5 stadio (severa, velocità di filtrazione glomerulare 15-29 ml/min-terminale, <15 ml/min), una dieta non controllata nell’apporto di calorie, proteine, sale e fosforo anticipa e aggrava le alterazioni clinico metaboliche proprie dell’insufficienza renale cronica avanzata, dato che si ha una progressiva incapacità di eliminare carichi elevati di sodio, acqua, potassio, fosforo e ioni idrogeno con tendenza alla loro ritenzione; per cui l’apporto deve essere controllato per evitare la comparsa delle alterazioni metaboliche e cliniche proprie dello stato uremico: come ipertensione, edemi e scompenso cardiaco in caso di eccesso di sodio e acqua; iperparatiroidismo secondario e calcificazioni arteriose e delle valvole cardiache se c’è eccesso di fosforo; acidosi metabolica per la ridotta capacità di eliminare un carico di acidi fissi, derivati dal catabolismo delle proteine. Particolare attenzione va rivolta all’acidosi metabolica in quanto è un forte stimolo al catabolismo proteico e muscolare, alla demineralizzazione ossea, all’insulino-resistenza, all’iperpotassiemia, ecc. Se non vengono eliminate le scorie azotate provenienti dal metabolismo delle proteine insieme alle “tossine uremiche” con conseguente accumulo, compaiono sintomi quali anoressia, nausea e vomito, con conseguente riduzione dell’apporto di calorie, proteine e altri nutrienti; l’insieme di questi eventi determina la riduzione delle riserve proteiche ed energetiche dell’organismo, configurando il quadro di protein-energy wasting (PEW) e della cachessia, a loro volta causa di aumentata ospedalizzazione e mortalità. Contribuiscono alla deplezione proteico-energetica, la progressiva riduzione dell’attività fisica e uno stato microinfiammatorio, che sono più frequenti nella MRC in fase avanzata.
- Nel paziente con MRC 4-5, una dieta non controllata nell’apporto di calorie, proteine, sale e fosforo può ridurre l’efficacia della terapia farmacologica o richiederne l’aumento di posologia. Se c’è aumento di peso con dislipidemia e con resistenza all’insulina, va implementata la terapia con ipolipidemizzanti ed ipoglicemizzanti; così come se c’è un elevato apporto di sale riduce l’effetto della terapia antiipertensiva.
- Il mancato compenso metabolico con comparsa di segni e sintomi uremici rappresenta un’indicazione all’inizio del trattamento dialitico, a parità e indipendentemente dal livello di funzione renale residua.
- L’insufficienza renale cronica non trattata conduce alla iponutrizione per la comparsa di inappetenza, nausea e anoressia. La storia naturale dell’insufficienza renale cronica porta il paziente a ridurre l’apporto dietetico di calorie e proteine con la progressiva riduzione della funzione renale residua. Le alterazioni proprie dell’insufficienza renale compromettono l’appetito e lo stato nutrizionale conducendo alla cachessia e alla malnutrizione. Perdita di appetito, anoressia, nausea o vomito possono essere causati dalla tossicità uremica e dallo stato di acidosi metabolica scompensata che sono indicatori per l’inizio del trattamento sostitutivo dialitico.
- In considerazione della fisiopatologia della insufficienza renale cronica avanzata, una terapia dietetica nutrizionale corretta prevede:
– riduzione dell’apporto di proteine;
– riduzione dell’apporto di fosforo;
– riduzione/controllo dell’apporto di sodio;
– controllo dell’apporto di potassio;
– limitazione del carico di acidi fissi.
- Per assicurare l’adeguatezza della terapia dietetica nutrizionale dell’insufficienza renale cronica è necessario verificare il rispetto delle seguenti condizioni:
– soddisfacimento del fabbisogno calorico;
– adeguato apporto di amino acidi essenziali;
– correzione dell’acidosi metabolica;
– buon controllo glicometabolico.
- I prodotti aproteici sono costituiti da carboidrati e pressoché privi di proteine, fosforo, sodio e potassio. Essi consentono di elevare l’apporto energetico lasciando più spazio ad alimenti ricchi in proteine ad alto valore biologico per garantire l’apporto di amino acidi essenziali. Si otterrà così migliore efficacia terapeutica con minor rischio di inadeguatezza nutrizionale.
- Le compresse di aminoacidi essenziali e chetoanaloghi costituiscono una fonte di integrazione aminoacidica nella MRC 4-5 e sono la necessaria supplementazione nella dieta fortemente ipoproteica.
- La terapia dietetica nutrizionale nella MRC 4-5 deve essere gestita con le fasi ed i criteri di una qualsiasi altra terapia farmacologica: indicazioni, controindicazioni, effetti collaterali, modifiche della posologia, verifica dei risultati, follow-up.
- La regolare valutazione dello stato nutrizionale e funzionale all’inizio e durante il follow-up del paziente con MRC 4-5 è essenziale per la gestione dietetica.
- Una corretta terapia nutrizionale ipoproteica non determina malnutrizione a breve e lungo termine.
- Una corretta terapia dietetica nutrizionale nella MRC avanzata può permettere di ritardare la necessità di terapia sostitutiva. Per questo il suo impiego è particolarmente indicato nel paziente in lista di trapianto pre-emptive (ossia prima di iniziare la terapia sostitutiva), aumentando le possibilità di successo di questo programma.
- Una corretta terapia dietetica nutrizionale può permettere un programma integrato, dietetico e dialitico, della MRC stadio 5, con riduzione della frequenza delle sedute di emodialisi (una alla settimana).
- Una corretta terapia dietetica nutrizionale può permettere un programma integrato di dialisi peritoneale incrementale.
- La malattia renale cronica avanzata è caratterizzata da una disbiosi del microbiota intestinale, che contribuisce all’intossicazione uremica e al danno cardiovascolare. Una terapia nutrizionale ipoproteica, associata a un adeguato introito di fibre può contrastare la disbiosi e ridurre la produzione di tossine uremiche.
- In termini di farmaco-economia, una corretta terapia dietetica nutrizionale permette il risparmio di costi e di risorse nella gestione dei pazienti con insufficienza renale cronica avanzata.
- È necessario implementare modelli organizzativi per una più efficace e più agevole gestione clinica della malattia renale cronica avanzata: integrare diverse figure professionali.
- Livelli di supporto dietetico-nutrizionale: dietista dedicata alla nefrologia a tempo pieno/parziale, dietista ospedaliera, materiale informativi, supporti informatici (internet).
- L’aderenza alle prescrizioni dietetiche è una criticità così come nelle terapie farmacologiche. La condivisione del programma dietetico mediante una corretta informazione ed educazione rimane alla base di una corretta gestione della cronicità da parte del paziente.
- Gli operatori sanitari coinvolti nella gestione del paziente con MRC 4-5 devono promuovere la regolare attività fisica come parte integrante della terapia dietetica nutrizionale.
Per approfondimenti:
“La terapia dietetica nutrizionale nella gestione del paziente con Malattia Renale Cronica in fase avanzata per ritardare l’inizio e ridurre la frequenza della dialisi, e per il programma di trapianto pre-emptive”. (CONSENSUS DOCUMENT) Adamasco Cupisti et al., Giornale Italiano di Nefrologia, Vol. 5, Anno 35, Settembre Ottobre 2018.
Dr.ssa Elisabetta Marotti