L’obesità è un grave problema di salute pubblica in quanto è associata all’aumento dei costi sanitari e sociali. La prevalenza della malattia è in costante aumento in tutto il mondo, soprattutto nei paesi a basso e medio reddito. Pertanto, il miglioramento della gestione dell’obesità nelle strutture di assistenza primaria è essenziale per ridurre le comorbilità e i costi associati, nonché per migliorare la qualità della vita dei pazienti. Il primo contatto per i pazienti obesi per qualsiasi trattamento medico o altri problemi è generalmente con medici di medicina generale (MMG). Data la complessità della malattia, è quindi essenziale che il MMG sia formato e continuamente aggiornato sulla gestione dell’obesità. Secondo le Linee Guida Europee va favorito un approccio pratico incentrato sul paziente.
L’attenzione si concentra sulla comunicazione per stabilire una buona alleanza terapeutica e sul colloquio motivazionale (la motivazione è essenziale per l’adesione al trattamento), e sull’educazione terapeutica del paziente. Si evidenzia l’importanza di evitare la stigmatizzazione, cosa spesso vista in diversi contesti sanitari; le conseguenze possono essere severe: aumento dei disturbi alimentari, che peggiorano il grado di obesità, nonché un aumento della depressione, dei pensieri suicidari o addirittura, nei casi peggiori, del suicidio; la stigmatizzazione può diminuire utilizzando il colloquio motivazionale.
Nella valutazione del paziente obeso, soggetto con indice di massa corporea maggiore di 30 kg/m2 , un aspetto fondamentale è il dato laboratoristico e strumentale. Sono dieci gli aspetti da indagare, in una valutazione più che completa; di questi, i più importanti sono i primi quattro di seguito elencati:
– glicemia a digiuno;
– profilo lipidico (colesterolo totale, HDL, LDL e trigliceridi);
– funzionalità epatica (GOT, GPT, gammaGT) con successiva ecografia epatica in caso di alterazione degli enzimi;
– funzionalità renale (creatinina);
– indici di infiammazione (PCR e ferritina);
– dosaggio ematico dell’acido urico in caso di gotta;
– funzionalità tiroidea (TSH reflex);
– valutazione cardiologica (test ergometrico ed ecocardiogramma), se indicato;
– indagini strumentali per individuare apnee del sonno, se indicato;
– indagini endocrinologiche (per il Cushing, patologia ipotalamica), se clinicamente indicato.
I principali obiettivi del managment dell’obesità sono la prevenzione delle complicanze cercando di mantenere il paziente metabolicamente sano (se possibile), per prevenire o curare le comorbidità se sono già presenti; inoltre, non bisogna trascurare la gestione degli aspetti psicologici della malattia, come il miglioramento dell’autostima, dell’immagine corporea e della qualità della vita. La motivazione al cambiamento va supportata a lungo termine.
La perdita di peso corporeo di per sé non è considerata la prima priorità. È importante sottolineare che raggiungere la massima perdita di peso nel minor tempo possibile non è la chiave per un trattamento efficace. Una perdita di peso del 5-10% è sufficiente per ottenere sostanziali benefici per la salute riducendo le comorbidità, principalmente le malattie cardiometaboliche, per ridurre la mortalità. La riduzione della circonferenza della vita dovrebbe essere considerata ancora più importante della perdita di peso in sé, poiché è collegata a una riduzione del grasso viscerale ed ai rischi cardiometabolici associati.
Ecco le indicazioni generali dal punto di vista nutrizionale e comportamentale che il MMG dovrebbe dare al paziente obeso:
– Ridurre la densità energetica dei cibi; incrementare introito della verdura e mangiare due porzioni al giorno di frutta; ridurre gli alimenti grassi, in particolare quelli con grassi saturi, i carboidrati raffinati, zuccheri e bevande zuccherine, le porzioni; usare piatti più piccoli e mangiare solo una porzione.
– Evitare di fare spuntini e saltare i pasti (colazione, ad esempio: se non si ha fame la mattina presto, si può fare colazione più tardi, quando ci si sente affamati).
– Mangiare solo in risposta alla propria sensazione di fame e fermarsi quando si avverte una sensazione di sazietà; evitare di mangiare se non si ha fame ed evitare di finire il cibo se ci si sente pieni prima della fine del pasto.
– Mangiare lentamente: una sensazione di sazietà apparirà dopo circa 20 minuti dall’inizio del pasto.
– Mangiare consapevolmente (mindfulness):
a. prendersi un momento di relax, ascoltare la musica preferita prima del pasto;
b. sedersi a un tavolo (non in piedi o camminare) per mangiare senza fare altre attività (televisione, smartphone, tablet, radio, lettura, ecc.);
c. essere consapevoli di come l’intensità della sensazione di fame diminuisce progressivamente durante il pasto;
d. mangiare lentamente e con piacere, prestando attenzione ai gusti, ai sapori, alle consistenze e alla temperatura del cibo; metter giù il coltello e la forchetta tra i “bocconi”;
e. osservare le proprie emozioni mentre si mangia;
f. smettere di mangiare quando ci si sente pieni e il piacere di mangiare diminuisce.
– Tenere un diario in modo da diventare consapevoli del proprio comportamento alimentare (snack, volume dei pasti, ecc…) ed identificare i fattori scatenanti che portano a mangiare quando non si ha fame (guardare la televisione, usare uno smartphone o un tablet, camminare, sentirsi annoiato o frustrato ecc.).
Un aspetto fondamentale del trattamento del paziente obeso è la prevenzione del recupero del peso, indipendentemente dalla tecnica di perdita di peso che venga utilizzata (trattamenti comportamentali o farmaceutici o chirurgia bariatrica).
Elisabetta Marotti
Per approfondimenti:
“European Practical and Patient-Centred Guidelines for Adult Obesity Management in Primary Care”
Dominique Durrer Schutz et al; Obes Facts 2019;12(1):40-66.