La malnutrizione e la disidratazione sono diffuse tra le persone anziane e anche l’obesità è un problema crescente. Nella pratica clinica, spesso non è chiaro quali strategie siano adatte ed efficaci per contrastare queste minacce per la salute. Sono state, in merito, recentemente pubblicate le linee guida dell’ European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN).
Sono state stilate ottantadue raccomandazioni basate sull’evidenza per l’assistenza nutrizionale nelle persone anziane, con riferimento a quattro argomenti principali: domande di base e principi generali, raccomandazioni per le persone anziane con malnutrizione o a rischio di malnutrizione, raccomandazioni per pazienti anziani con malattie specifiche e raccomandazioni per prevenire, identificare e trattare la disidratazione. Viene in particolare raccomandato che tutte le persone anziane vengano regolarmente sottoposte a screening per la malnutrizione al fine di identificare precocemente un rischio esistente. Tutte le persone anziane dovrebbero essere considerate a rischio di disidratazione da basso apporto e incoraggiate a consumare quantità adeguate di bevande. In generale, gli interventi devono essere individualizzati, completi e parte di un approccio multimodale e multidisciplinare. È disponibile una gamma di interventi efficaci per sostenere un’alimentazione e un’idratazione adeguate nelle persone anziane al fine di mantenere o migliorare lo stato nutrizionale e migliorare il decorso clinico e la qualità della vita. Questi interventi dovrebbero essere implementati nella pratica clinica e dovrebbero essere utilizzati abitualmente. Vediamo, in sintesi, quali sono le 82 raccomandazioni.
PRINCIPI GENERALI: Il fabbisogno energetico nelle persone anziane è di 30 kcal per kg di peso corporeo al giorno; quello proteico dovrebbe essere di almeno 1 g di proteine per kg di peso corporeo al giorno. Questi apporti dovrebbero poi essere adattati ad ogni soggetto in relazione allo stato nutrizionale, al livello di attività fisica, allo stato di malattia e alla tolleranza. Per quanto riguarda l’apporto di fibra si può considerare la quantità giornaliera di 25 g, indicata per l’adulto, corretta anche per gli anziani; anche negli anziani in nutrizione enterale è generalmente raccomandata l’assunzione di fibra, se la funzione intestinale non è compromessa, dati i noti effetti benefici metabolici. Il fabbisogno di micronutrienti, tranne in caso di carenze specifiche, è da soddisfare secondo la raccomandazione per le persone anziane sane. Tutte le persone anziane, indipendentemente da una eventuale diagnosi specifica, incluse anche le persone in sovrappeso e obese, devono essere regolarmente sottoposte a screening per la malnutrizione con uno strumento convalidato al fine di identificare quelli con, o a rischio di, malnutrizione. Uno screening positivo alla malnutrizione deve essere seguito da una valutazione sistematica, un intervento individualizzato, da monitoraggio e da corrispondente adeguamento degli interventi.
Gli interventi nutrizionali per le persone anziane dovrebbero essere parte di un intervento multimodale e multidisciplinare (con procedure operative standard e responsabilità ben regolate) per sostenere un adeguato apporto dietetico, mantenere o aumentare il peso corporeo e migliorare l’esito funzionale e clinico. Le potenziali cause di malnutrizione e disidratazione devono essere identificate ed eliminate il più possibile. Le restrizioni alimentari che possono limitare l’assunzione di cibo sono potenzialmente dannose e dovrebbero essere evitate. Le cure nutrizionali e di idratazione per le persone anziane devono essere individualizzate e complete al fine di garantire un adeguato apporto nutrizionale, mantenere o migliorare lo stato nutrizionale, migliorare il decorso clinico e la qualità della vita.
RACCOMANDAZIONI PER PERSONE ANZIANE CON MALNUTRIZIONE O A RISCHIO: Alle persone anziane non autonome nell’assumere il pasto, per limitazioni funzionali o cognitive, sia se istituzionalizzate sia se a casa, va offerta assistenza durante il pasto al fine di sostenere un adeguato apporto dietetico. In ambito istituzionale, l’assunzione di cibo deve essere sostenuta da un ambiente piacevole e casalingo per sostenere un adeguato apporto dietetico e mantenere la qualità della vita. Queste persone dovrebbero essere incoraggiate a condividere i loro pasti con gli altri al fine di stimolare l’assunzione di cibo e migliorare la qualità della vita.
Ai professionisti della salute, alle persone anziane con malnutrizione o a rischio di malnutrizione ed ai loro caregivers dovrebbe essere offerta un’educazione alimentare per migliorare la consapevolezza e garantire le conoscenze di base sui problemi nutrizionali e quindi promuovere un adeguato apporto dietetico. In particolare ai pazienti e ai loro caregivers dovrebbe essere offerta una consulenza nutrizionale, da un dietista qualificato o nutrizionista, individualizzata per sostenere un adeguato apporto dietetico e migliorare o mantenere lo stato nutrizionale; dovrebbe consistere in diverse sessioni (almeno 2) individuali che possono essere combinate con sessioni di gruppo, contatti telefonici e consigli scritti e i pazienti dovrebbero poi essere seguiti per un lungo periodo di tempo. Per questi pazienti è prevista assunzione di cibo fortificato, per supportare un adeguato apporto dietetico, e di spuntini e/o stuzzichini aggiuntivi ai pasti per facilitare l’assunzione di cibo. Se presentano segni di disfagia orofaringea e/o problemi di masticazione devono essere offerti alimenti arricchiti a consistenza modificata come strategia compensativa a supporto di un adeguato apporto dietetico.
I supplementi nutrizionali orali (SNO) devono essere offerti quando la consulenza dietetica e la fortificazione degli alimenti non sono sufficienti per aumentare l’assunzione di cibo e raggiungere gli obiettivi nutrizionali. Agli anziani ospedalizzati devono essere somministrati i SNO per migliorare l’intake dal punto di vista nutrizionale, il peso corporeo e per ridurre il rischio di complicanze e riammissione. Anche dopo la dimissione dall’ospedale, devono proseguire l’assunzione anche per ridurre il rischio di declino funzionale. I supplementi nutrizionali orali offerti a una persona anziana con malnutrizione o a rischio di malnutrizione devono fornire almeno 400 kcal/die compresi 30 g o più di proteine/die; l’assunzione deve essere proseguita per almeno un mese. L’efficacia e il beneficio atteso dell’SNO saranno valutati una volta al mese; tipo, sapore, consistenza e tempo di consumo devono essere adattati al gusto e alle capacità alimentari del paziente.
La NUTRIZIONE ENTERALE (NE) deve essere proposta alle persone anziane, con una prognosi ragionevole, se l’assunzione per via orale non è possibile o impossibile per più di tre giorni o l’intake orale è inferiore alla metà del fabbisogno energetico per più di una settimana, nonostante gli interventi messi in atto per assicurare un’adeguata assunzione orale, al fine di soddisfare i requisiti nutrizionali e mantenere o migliorare lo stato nutrizionale. I benefici attesi e i potenziali rischi della NE devono essere valutati individualmente e rivalutati regolarmente e quando le condizioni cliniche cambiano. Alle persone anziane con basso apporto nutrizionale nella fase terminale della malattia, nel caso in cui viene instaurato un trattamento palliativo, va offerto da bere e da mangiare ciò che preferiscono, nelle quantità che riescono a consumare, questo viene espresso nel concetto di “comfort feeding”. Qualora ci sia indicazione alla NE, deve essere avviata senza ritardo. I pazienti più anziani che necessitano di NE presumibilmente per meno di quattro settimane dovrebbero essere nutriti tramite sondino naso gastrico; se la NE è richiesta per più di quattro settimane o i pazienti non vogliono o tollerano un sondino nasogastrico, dovrebbero essere sottoposti al confezionamento di una gastrostomia percutanea (PEG). I pazienti nutriti con sondino devono essere incoraggiati a mantenere l’assunzione orale il più a lungo possibile, se non ci sono controindicazioni alla nutrizione per os.
Se l’assunzione per via orale e per via enterale non è possibile per più di tre giorni o si prevede che l’intake calorico sia inferiore alla metà del fabbisogno energetico per più di una settimana, alle persone anziane con una prognosi ragionevole (beneficio atteso) deve essere indicata la NUTRIZIONE PARENTERALE (NP), al fine di soddisfare le esigenze nutrizionali e mantenere o migliorare lo stato nutrizionale. La NE, la NP e l’idratazione devono essere considerate come trattamenti medici piuttosto che come cure di base e, pertanto, dovrebbero essere praticate solo se esiste una possibilità realistica di miglioramento o mantenimento delle condizioni del paziente e della qualità della vita. I pazienti anziani non devono ricevere sedazione farmacologica o restrizioni fisiche per rendere possibile la NE, la NP o l’idratazione. La NE e la NP si devono iniziare gradualmente aumentato i flussi durante i primi tre giorni al fine di evitare la sindrome da rialimentazione; infatti durante i primi tre giorni di terapia si deve prestare particolare attenzione ai livelli ematici di fosfato, magnesio, potassio e tiamina che devono essere supplementati anche in caso di lieve carenza. Oltre agli interventi nutrizionali, le persone anziane con malnutrizione o a rischio di malnutrizione dovrebbero essere incoraggiate ad essere fisicamente attive e ad esercitarsi al fine di mantenere o migliorare la massa e la funzione muscolare.
RACCOMANDAZIONI PER LE PERSONE ANZIANE CON PATOLOGIE SPECIFICHE:
Frattura dell’anca: ai pazienti con frattura dell’anca devono essere offerti supplementi nutrizionali orali dopo l’intervento al fine di migliorare l’intake nutrizionale e ridurre il rischio di complicanze. La NE notturna come supplemento non è indicata salvo non ci sia indicazione per altri motivi. La supplementazione orale nel post-operatorio può essere combinata con la NP perioperatoria al fine di migliorare l’apporto nutrizionale e ridurre il rischio di complicanze. Gli interventi nutrizionali nei pazienti geriatrici dopo frattura dell’anca e chirurgia ortopedica devono essere parte di un intervento individuale, multidimensionale e multidisciplinare per assicurare un adeguato apporto dietetico, migliorare i risultati clinici e mantenere la qualità della vita.
DELIRIUM: Tutti i pazienti anziani ricoverati in ospedale per essere sottoposti ad un intervento chirurgico in regime di urgenza devono ricevere un intervento con più componenti di tipo non farmacologico che include l’idratazione e la gestione nutrizionale al fine di prevenire il delirio. Anche tutti i pazienti anziani ricoverati in un reparto medico a rischio moderato o elevato di delirio devono ricevere lo stesso tipo di intervento al fine di prevenire il delirio. I pazienti anziani ospedalizzati con delirio devono essere sottoposti a screening per la disidratazione e la malnutrizione come potenziali cause o conseguenze del delirio.
DEPRESSIONE: I pazienti anziani depressi devono essere sottoposti a screening per la malnutrizione; se sono malnutriti o a rischio di malnutrizione devono ricevere interventi nutrizionali e non routinariamente.
ULCERE DA PRESSIONE: Gli interventi nutrizionali dovrebbero essere offerti ai pazienti a rischio di ulcere da pressione al fine di prevenire lo sviluppo di ulcere da pressione; se le ulcere da pressione sono già presenti è necessario intervenire per migliorare la guarigione.
SOVRAPPESO-OBESITA’: nelle persone anziane in sovrappeso si devono evitare diete ipocaloriche al fine di prevenire la perdita di massa muscolare e il conseguente declino funzionale. Nelle persone obese anziane con problemi di salute legati al peso, le diete dimagranti sono prese in considerazione solo dopo un’attenta e individuale ponderazione dei benefici e dei rischi. Se la riduzione del peso è indicata nelle persone anziane obese, la limitazione di energia deve essere solo moderata al fine di ottenere una lenta riduzione del peso e preservare la massa muscolare. Gli interventi dietetici devono essere combinati con l’esercizio fisico, laddove possibile, al fine di preservare la massa muscolare.
DIABETE MELLITO: I pazienti anziani con diabete mellito devono essere regolarmente sottoposti a screening per la malnutrizione con uno strumento validato al fine di identificare quelli a rischio; devono essere evitate le diete restrittive al fine di prevenire la malnutrizione e il conseguente declino funzionale. La malnutrizione e il rischio di malnutrizione nei pazienti anziani con diabete mellito devono essere gestiti secondo le raccomandazioni per le persone anziane malnutrite senza diabete mellito.
RACCOMANDAZIONI NELLA DISIDRATAZIONE DA SCARSO INTROITO: Le donne anziane dovrebbe bere almeno 1,6 L di bevande al giorno, mentre agli uomini più anziani almeno 2,0 L di bevande al giorno, a meno che non vi sia una condizione clinica che richieda un approccio diverso. Le bevande idratanti dovrebbero essere offerte agli anziani in base alle loro preferenze. Tutte le persone anziane dovrebbero essere considerate a rischio di disidratazione da scarso intake e incoraggiate a consumare quantità adeguate di bevande.
Le persone anziane dovrebbero essere sottoposte a screening per la disidratazione da scarsa assunzione se le condizioni cliniche cambiano in modo imprevisto e periodicamente quando sono malnutrite o a rischio di malnutrizione. L’esame che viene utilizzato per la diagnosi è l’osmolalità del siero o del plasma: la soglia è > 300 mOsm / kg per identificare la disidratazione a bassa assunzione negli anziani. Quando non è possibile misurare l’osmolalità direttamente si può utilizzare l’equazione dell’osmolarità (osmolarità= 1.86 + (sodio +potassio) + 1.15 x glucosio + urea + 14 (tutti misurati in mmol / L) con una soglia > 295 mmol / L). I semplici segni e test comunemente usati per valutare la disidratazione come turgore cutaneo, secchezza delle fauci, variazione di peso, colore delle urine o peso specifico, non devono essere usati per valutare lo stato di idratazione negli anziani. L’impedenza bioelettrica non deve essere utilizzata per valutare lo stato di idratazione negli anziani in quanto non è stato dimostrato essere diagnostica. Gli anziani con osmolalità > 300 mOsm / kg (o osmolarità calcolata> 295 mmol / L) che appaiono in buono stato dovrebbero essere incoraggiati ad aumentare l’assunzione di liquidi sotto forma di bevande preferite; mentre quelli con questi valori che non sono in buone condizioni, devono essere trattati con infusione di liquidi a livello sottocutaneo o endovenosi in parallelo con l’assunzione di liquidi orali; se non sono in condizione di bere, i liquidi vanno infusi per via venosa.
Per prevenire la disidratazione nelle persone anziane che vivono in strutture residenziali, le istituzioni stesse dovrebbero implementare strategie, come includere l’alta disponibilità di bevande, una vasta scelta di bevande, l’offerta frequente di bevande, la consapevolezza del personale sulla necessità di un’adeguata assunzione di liquidi, il supporto del personale per bere e il supporto del personale per portare gli anziani in bagno rapidamente e quando è necessario. A livello normativo, si dovrebbe prendere in considerazione una strategia di monitoraggio obbligatorio e segnalazione da parte degli enti dei rischi di idratazione nei singoli residenti e pazienti. Gli anziani che mostrano segni di disfagia devono essere valutati, trattati e seguiti da un esperto logopedista. Il loro stato di nutrizione e idratazione dovrebbe essere attentamente monitorato dal logopedista e dal dietologo. Dovrebbero essere sviluppate strategie per sostenere un’adeguata assunzione di liquidi, includendo gli anziani stessi, il personale ed i responsabili del managment e delle politiche.
Elisabetta Marotti
Per approfondimenti :
“ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics.” Volkert D ed al. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):10-47. doi: 10.1016/j.clnu.2018.05.024. Epub 2018 Jun 18.
https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)30210-3/fulltext