Lo stroke, o ictus nella lingua italiana, significa “colpo” ed è una delle prevalenti patologie acute neurologiche nonché una delle principali cause al mondo di mortalità e disabilità fisica negli adulti. In Italia l’ictus è la terza causa di morte, dopo le malattie ischemiche del cuore e le neoplasie; causa il 10-12% di tutti i decessi per anno e rappresenta la prima causa di invalidità.
Ogni anno si verificano in Italia circa 196.000 ictus, di cui il 20% sono recidive. Il 10-20% delle persone colpite da ictus cerebrale muore entro un mese e un altro 10% entro il primo anno di vita. Solo il 25% dei pazienti sopravvissuti ad un ictus guarisce completamente, il 75% sopravvive con una qualche forma di disabilità, e di questi la metà è portatore di un deficit così grave da perdere l’autosufficienza. Lo stroke può essere dovuto o a ostruzione di un vaso arterioso (ictus ischemico) o alla rottura di un vaso (ictus emorragico) con conseguente sofferenza dell’area cerebrale interessata con morte delle cellule cerebrali e conseguente deficit delle funzioni cerebrali controllate da quell’area. Il rischio aumenta con l’età; altri fattori di rischio sono ipertensione, fumo di sigaretta, patologie cardiache, diabete, TIA, inattività fiisca, alcol, dieta, obesità. I pazienti con stroke sono a rischio di malnutrizione, disidratazione per lo più per disfagia, alterazione dello stato di coscienza, deficit percettivi e disfunzioni cognitive.
Lo stato nutrizionale può peggiorare durante la prima settimana: i pazienti sono a rischio di polmonite da aspirazione che mette il paziente a rischio di vita con alta mortalità. La diagnosi precoce e il trattamento della disfagia dovrebbe essere il punto centrale del management del paziente con stroke per ridurre l’incidenza di malnutrizione, disidratazione e polmonite da aspirazione. Lo screening va fatto il prima possibile, prima che il paziente assuma cose per os. La disfagia colpisce almeno il 50% dei pazienti con ictus ischemico o emorragico, e nelle fasi acute di malattia la polmonite da aspirazione è la più importante complicanza. La polmonite a sua volta è associata ad incremento della mortalità, a tempi di ospedalizzazione più lunghi, disabilità ed istituzionalizzazione. Più grave è l’ictus maggiore è la probabilità di disfagia. Oltre alla valutazione logopedica per una valutazione più precisa è indicato eseguire, come esame strumentale, la FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing), eseguibile dal letto del paziente. La valutazione della disfagia dovrebbe essere ripetuta a intervalli regolari fino al ripristino della normale funzione deglutitoria.
I pazienti vanno screenati per malnutrizione entro 48 ore dall’ingresso con il MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) per identificare subito chi può beneficiare della terapia nutrizionale medica. I pazienti che sono malnutriti o a rischio di malnutrizione dovrebbero ricevere terapia nutrizionale sulla base di un piano di cura individualizzato stabilito dallo specialista nutrizionista, che poi dovrà monitorare il paziente. La malnutrizione, rispetto ad un normale stato nutrizionale, è associata ad outcome peggiori in termini di incremento della mortalità, tempi e costi di degenza. Supplementi nutrizionali orali in pazienti con stroke in fase acuta non sono indicati se il paziente è in buono stato nutrizionale all’ingresso; mentre se il paziente è malnutrito o a rischio di malnutrizione ed è in grado di alimentarsi per os, i supplementi orali devono essere somministrati. Nei pazienti con disfagia, modificare le consistenze del pasto ed addensare i liquidi può ridurre l’incidenza di polmoniti da aspirazione e soffocamento; i pazienti che seguono dieta modificata devono essere seguiti e monitorati dallo specialista in quanto sono a rischio di non assumere un adeguato intake calorico e idrico.
I pazienti con disfagia severa prolungata dopo lo stroke, che presumibilmente si prolungherà per più di 7 giorni, dovrebbero ricevere la nutrizione enterale precocemente, non oltre le 72 ore. Anche i pazienti critici con stroke con alterazione dello stato di coscienza dovrebbero ricevere la nutrizione enterale non oltre le 72 ore. Circa l’8.5–29% dei pazienti con stroke in fase acuta necessita di nutrizione enterale tramite SNG. Se durante la fase acuta non è possibile un intake orale sufficiente, la nutrizione enterale è indicata tramite sondino naso gastrico (SNG) e se la nutrizione enterale è necessaria per un periodo maggiore a 28 giorni dovrebbe essere scelto il posizionamento di una gastrostomia percutanea endoscopica (PEG) in una fase di stabilità clinica tra il 14° e il 28° giorno. I pazienti con stroke ventilati meccanicamente per più di 48 ore dovrebbero essere sottoposti al posizionamento di PEG in fase precoce, generalmente entro una settimana. Se il SNG viene rimosso accidentalmente in modo ripetuto e la nutrizione va proseguita per più di 14 giorni, va posizionata una briglia nasale per mettere “al sicuro” il SNG. Se il SNG è rifiutato o non tollerato dopo più tentativi e la nutrizione va proseguita per più di 14 giorni e il posizionamento di briglia nasale non è fattibile o tollerato, la PEG va posizionata precocemente. Il SNG non peggiora la disfagia e non ostacola la riabilitazione per la disfagia, inoltre la riabilitazione va iniziata il prima possibile in tutti i pazienti con stroke. Se ci sono sintomi non spiegabili di peggioramento della disfagia, la posizione della sonda a livello faringeo andrebbe controllata endoscopicamente.
Elisabetta Marotti
Per approfondimenti: “ESPEN guideline clinical nutrition in neurology” R. Burgos et al. / Clinical, Nutrition 37 (2018) 354e396 Clinical Nutrition 37 (2018) 354e396
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0261561417303187
http://www.salute.gov.it/portale/salute/p1_5.jsp?lingua=italiano&id=28&area=Malattie_cardiovascolari