L’elevata prevalenza di sovrappeso e obesità nei bambini costituisce un problema di sanità pubblica sia in Italia che a livello mondiale. La prevenzione e la cura dell’obesità in età pediatrica, e delle sue complicanze, rappresentano obiettivi strategici di fondamentale importanza, anche al fine di ridurre i costi che il Sistema Sanitario Nazionale dovrà sostenere per la cura e l’assistenza dei pazienti con patologie croniche associate all’obesità in età adulta.
La “Consensus su diagnosi e prevenzione dell’obesità nei bambini e negli adolescenti”, giunge alla sua seconda edizione, dopo l’aggiornamento della precedente, nel 2006, ad opera della Società Italiana di Pediatria e della Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica.
Numerose possono essere le COMORBIDITÀ legate all’obesità pediatrica: ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito tipo 2, complicanze gastroenterologiche (steatosi epatica non alcolica, litiasi biliare, reflusso gastro-esofageo), sindrome dell’ovaio policistico, complicanze respiratorie (asma bronchiale, disturbi respiratori nel sonno, sindrome da obesità-ipoventilazione), complicanze ortopediche (epifisiolisi, tibia vara, ginocchio valgo, piede piatto flessibile), complicanze renali, ipertensione endocranica idiopatica, emicrania, cefalea cronica, disagio psicosociale, disturbo da alimentazione incontrollata.
Da questo lungo elenco si può quindi comprendere quale rilevanza ha la prevenzione.
L’obesità è una patologia multifattoriale, per cui un intervento preventivo deve essere attuato su tutti i fattori causali per modificare i determinanti ambientali e sociali. Famiglia e scuola sono le due istituzioni considerate sin dall’inizio ambienti sociali indispensabili per prevenire l’obesità in età pediatrica, in quanto sono gli ambienti in cui i bambini trascorrono la quasi totalità del loro tempo e da cui apprendono i comportamenti da attuare.
La PREVENZIONE dell’obesità pediatrica fin dall’età prenatale si base sulla modifica di comportamenti disfunzionali, relativi ad alimentazione, attività fisica e sedentarietà che, alterando l’omeostasi energetica, determinano eccesso di peso. Interventi preventivi basati sulla modifica dello stile di vita sono in grado di ottenere effetti significativi, benché modesti, sulla riduzione delle abitudini dietetiche non salutari, sull’aumento dei livelli di attività fisica e sulla riduzione della sedentarietà, con risultati più soddisfacenti nei bambini rispetto agli adolescenti. Anche se gli attuali studi hanno dimostrato un effetto modesto nella variazione del BMI, il mantenimento del BMI in un bambino in crescita è già un importante obiettivo di salute. I migliori risultati sono stati ottenuti con interventi in ambito scolastico e nella fascia di età 6-12 anni.
E’ necessario intervenire fin dall’età prenatale: si raccomanda infatti che la donna inizi la gravidanza con un peso adeguato e che, durante la gravidanza, l’aumento di peso si mantenga nei limiti consigliati seguendo corretti stili di vita. Numerosi studi hanno evidenziato che un eccessivo guadagno di peso della donna durante la gravidanza si associa a macrosomia fetale e ad aumentato rischio di sviluppare obesità in età evolutiva. Questo effetto è indipendente dalla possibile iperglicemia materna che è pure riconosciuta come fattore di rischio per la successiva obesità.
E’ inoltre vietato il fumo in gravidanza: oltre ai molteplici danni alla salute della gestante e del feto, il fumo materno nel periodo perinatale aumenta il rischio di sovrappeso all’età di 7 anni indipendentemente dal peso alla nascita ed il rischio aumenta se la madre fuma, non soltanto in gravidanza, ma anche nel periodo postnatale. Esiste un effetto dose-dipendente, che enfatizza la necessità della prevenzione all’esposizione al fumo nella vita pre e postnatale. Il rischio di obesità è maggiore per l’esposizione al fumo materno rispetto al fumo di “seconda mano” (paterno o di altri abitanti della casa).
L’ALIMENTAZIONE è fondamentale fin dall’età neonatale, si raccomanda di evitare un eccessivo aumento di peso sin dai primi mesi di vita. In questa particolare epoca della vita la prevenzione si basa quasi esclusivamente sull’attenzione alla qualità, quantità e timing di introduzione degli alimenti. L’allattamento al seno esclusivo è raccomandato possibilmente fino a 6 mesi.
Diverse revisioni sistematiche con metanalisi hanno indicato l’efficacia dell’allattamento al seno sulla riduzione dell’obesità futura dal 12 al 26%, dopo correzione per i fattori confondenti, e un univoco effetto protettivo dell’allattamento al seno esclusivo, possibilmente per 6 mesi, nei confronti del sovrappeso-obesità.
Gli alimenti solidi e i liquidi diversi dal latte materno o dalle formule per lattanti non devono essere introdotti prima dei 4 mesi e non oltre i 6 mesi, infatti l’introduzione di cibi solidi prima dei 4 mesi è un fattore di rischio per obesità.
Si suggerisce che l’assunzione di proteine sia contenuta al di sotto del 15% dell’energia giornaliera nei primi 2 anni di vita, mentre la riduzione dell’apporto lipidico nei primi 2 anni vita a percentuali adeguate a quelle dell’età adulta è sconsigliata, dato il ruolo dei lipidi nello sviluppo cerebrale, nello sviluppo del gusto e nell’apporto energetico totale, non è raccomandato ridurre l’apporto lipidico a meno del 40% nel primo anno e a meno del 35-40% fino a 2 anni.
Va evitato l’uso di bevande zuccherate nei primi 2 anni di vita.
Dai 2 anni di vita si raccomanda che i bambini seguano un’alimentazione a bassa densità calorica, basata sui principi della dieta mediterranea, con almeno 5 porzioni tra frutta, verdura e ortaggi, privilegiando le fonti vegetali di proteine e ripartita in circa 5 pasti giornalieri. La raccomandazione all’uso della dieta mediterranea e alle sue specificità rimane invariata anche per l’età scolare e l’adolescenza. Seguire un’alimentazione ricca di prodotti vegetali e a moderato apporto di proteine animali e grassi saturi è in grado di favorire pattern metabolici salutari e di ridurre il grado di infiammazione dell’organismo. E’ inoltre importante che il maggior numero di pasti sia consumato in famiglia.
Si raccomanda di limitare la frequenza di locali a base di fast food. L’abitudine ai pasti consumati fuori casa, soprattutto in questa tipologia di locali, è aumentata negli anni in tutte le fasce di età e le porzioni sono diventate più grandi, inducendo le persone a mangiare di più. Inoltre la frequenza di locali fast food da parte di bambini e adolescenti si associa con un aumento di assunzione di junk food ed una ridotta assunzione di prodotti vegetali. Si raccomanda di evitare l’assunzione di bevande zuccherate, inclusi gli sports drinks, i succhi di frutta con zuccheri aggiunti. In età adolescenziale è anche raccomandato che siano evitate le bevande alcoliche e gli energy drinks. Evidenze scientifiche hanno confermato un’associazione positiva tra consumo di bevande zuccherate e rischio di obesità. L’uso di bevande zuccherate può produrre un aumento di peso dovuto al contenuto in zucchero e quindi all’apporto calorico, al ridotto senso di sazietà che provocano ed anche all’incompleta riduzione compensatoria dell’assunzione energetica ai pasti seguenti l’assunzione di calorie da bevande. Inoltre il fruttosio presente in molte bevande zuccherate favorisce l’aumento del tessuto adiposo viscerale.
Fondamentale il ruolo dell’attività fisica e la lotta alla sedentarietà; si raccomanda che bambini ed adolescenti trascorrano almeno 60 minuti al giorno facendo attività fisica moderata-intensa per migliorare la salute metabolica e ridurre il rischio di un eccessivo incremento di peso.
L’attività fisica è una componente essenziale di uno stile di vita salutare. L’attività fisica è stata associata nei bambini più grandi e negli adolescenti a minore adiposità. Diversi studi prospettici hanno dimostrato che quanto maggiore è l’intensità dell’attività fisica, maggiori sono i benefici sulla riduzione dell’adiposità, ma anche che promuovere un’attività fisica almeno moderata è già sufficiente per migliorare la fitness aerobica. Quest’ultima riflette le capacità di adattamento cardiorespiratorio, muscolare e metabolico all’esercizio fisico ed è considerata un importante marcatore di salute, indipendente dall’adiposità. L’attività moderata, in particolare, è efficace e di più facile attuazione nei bambini molto sedentari o con eccesso ponderale. L’aumento dei livelli di attività fisica si può ottenere promuovendo giochi attivi e uno stile di vita attivo (camminare a piedi, andare sul triciclo o in bicicletta, giocare all’aperto, ecc.) in tutti i bambini a partire dai 2-3 anni di età e, a partire dai 5-6 anni, anche un’attività motoria organizzata (preferibilmente sotto forma di sport), con una frequenza di 2-3 volte a settimana. Quest’ultima deve prevalentemente stimolare la componente aerobica, ma anche la resistenza muscolare e la flessibilità, essere adeguata alle capacità del bambino, al suo stadio di sviluppo fisico e psicomotorio e risultare gradita al bambino.
Si sconsiglia l’uso della televisione e dei giochi elettronici nei bambini di età inferiore ai 2 anni. Anche se mancano studi specifici sugli effetti della video-esposizione sul sovrappeso/obesità nei bambini al di sotto dei 2 anni, è stato dimostrato un effetto preoccupante della video-esposizione sulla regolarità del sonno.
Si suggerisce di ridurre tutti i comportamenti sedentari, e in particolare di ridurre a meno di 2 ore al giorno il tempo trascorso davanti ad uno schermo (TV, videogiochi, computer, cellulare, ecc.) a partire dai 2 anni di età.
C’è una specifica relazione positiva tra ore di televisione, rischio di obesità e fattori di rischio cardio-metabolico, verosimilmente perché questo comportamento, oltre a sottrarre tempo all’attività fisica, può associarsi più di tutti gli altri un’alimentazione eccessiva e nutrizionalmente scorretta.
La riduzione dei comportamenti sedentari si è rivelata di maggiore efficacia sulla riduzione del BMI nei bambini obesi rispetto a quelli normopeso e nella fascia di età 5-12 anni.
Di estrema importanza è la promozione di una corretta igiene del sonno nei bambini fin dal primo anno di vita e negli adolescenti.
Una breve durata del sonno è considerata un potenziale fattore di rischio per il sovrappeso e l’obesità in età pediatrica, attraverso alterazioni neuroendocrine, che aumentano l’assunzione calorica, e modifiche metaboliche, che coinvolgono la sensibilità insulinica e l’omeostasi glicemica. Ci sono specifiche raccomandazioni sulla quantità di sonno ottimale da promuovere nei bambini e negli adolescenti dell’American Academy of Sleep Medicine; si suggerisce inoltre di spegnere tutti gli “schermi” 30 minuti prima di andare a letto. Per favorire un maggior controllo da parte dei genitori, si suggerisce di rimuovere televisori e computer dalla stanza da letto dei bambini.
Elisabetta Marotti
PER APPROFONDIMENTI:
https://docs.sip.it/Consensus_Obesita_2017.pdf