Il lipedema è una condizione comune ma mal diagnosticata, spesso fraintesa con l’obesità. Colpisce quasi esclusivamente le donne e da tempo si ritiene che i suoi sintomi dolorosi, e che cambiano la vita, siano resistenti agli interventi sullo stile di vita come la dieta e l’esercizio fisico. La dieta chetogenica rappresenta un valido aiuto in questa particolare situazione fisica, in cui le cause principali del malessere sono dovute all’edema, alla disfunzione metabolica e ormonale, l’infiammazione e la fibrosi.
Il lipedema (LI) è stato riconosciuto clinicamente per la prima volta nel 1940 presso la Mayo Clinic negli Stati Uniti. Secondo una monografia pubblicata da Dayan e colleghi, “la diagnosi di Lipedema è fatta clinicamente ed è tipicamente definita dall’accumulo sproporzionato e simmetrico di tessuto adiposo negli arti inferiori accompagnato da lamentele di edema ortostatico”. Si caratterizza ulteriormente per ipersensibilità e dolore nella parte inferiore del corpo, lividi con trauma minimo, noduli compatti nel grasso sottocutaneo e apparente resistenza alla dieta tradizionale e ai regimi di esercizio Sebbene il lipedema sia stato inizialmente identificato nel 1940, ad oggi si sa poco delle sue caratteristiche cliniche, storia naturale, cause e terapie.
La malattia in questione coinvolge il tessuto adiposo in modo preciso ed è letteralmente una patologia tutta al femminile. Attualmente, si stima che colpisca circa l’11% delle donne, si verifichi solo raramente negli uomini con disfunzione ormonale e abbia un impatto profondamente negativo sulla qualità della vita. Dei pazienti con Lipedema, oltre il 50% è obeso, con inoltre linfedema secondario (LE) che spesso è la diretta conseguenza dell’obesità, piuttosto che del Lipedema stesso. Ulteriori studi di ricerca hanno dimostrato che l’obesità si verifica in concomitanza con la patologia nell’85-88% dei casi, il che dimostra la necessità di un intervento efficace che affronti entrambe le condizioni. La letteratura recente suggerisce anche che il lipedema ha basi genetiche con cambiamenti ormonali, stress e/o interventi chirurgici che giocano un ruolo importante nella sua insorgenza. La maggior parte dei professionisti medici non è a conoscenza della malattia, spesso la diagnostica erroneamente come obesità perché i segni e i sintomi del lìpedema non sono riconosciuti. Culturalmente, il lipedema è intrappolato nella stessa stigmatizzazione sociale dell’obesità “fino al punto di orrore”. Sebbene lo stigma del peso influenzi molti aspetti della vita delle persone con obesità e lìpedema, ha un impatto maggiore nell’area dell’assistenza sanitaria, dove la comprensione, l’accettazione e il supporto sono fondamentali per una diagnosi accurata, un trattamento efficace e il mantenimento della salute in corso.
Sebbene la diagnosi di Lipedema sia generalmente effettuata in ambito clinico, non esiste una formazione medica formale su come diagnosticare LI. Ci sono anche poche risorse per guidare i medici rispetto al LI e nessuno standard di cura per il trattamento della LI. Infatti, il termine lipedema viene spesso confuso con i termini lipidemia o lipemia che si applicano alle alterazioni dei livelli sierici di lipidi, aggiungendo ulteriore confusione durante i tentativi dei pazienti di ottenere una diagnosi di disturbo del tessuto adiposo. Il lipedema viene inizialmente sospettato dall’osservazione clinica di una distribuzione insolita di tessuto adiposo, in genere sproporzionato e in prevalenza sotto la vita. Spesso è inteso dal paziente come un tratto familiare genetico. Dal momento che né il pubblico né la maggior parte dei professionisti la riconoscono come una diagnosi distinta dall’obesità, sia i pazienti che gli operatori presumono che sia una variante normale dell’obesità.
Il lipedema viene classificato in stadi. La forma iniziale di solito consiste in una distribuzione insolita ma insignificante di tessuto adiposo nelle gambe. Se non trattata, la malattia progredisce attraverso quattro stadi in cui l’adipe è aumentato nelle gambe, risparmiando in gran parte i piedi e le mani a meno che non si sviluppi edema secondario. Il drammatico aumento di tessuto adiposo nelle gambe nelle fasi successive può essere sia fisicamente che emotivamente debilitante.
Si manifesta come una distribuzione ginoide idiopatica eccessiva e sproporzionata di tessuto adiposo su fianchi, glutei, cosce e parte inferiore delle gambe. A livello istologico possiamo osservare infiltrazione di macrofagi che circonda gli adipociti morenti e un significativo accumulo di cellule staminali derivate da adiposo. Il tutto chiaramente ha natura genetica e ormonale. Il dolore del lipedema è un disturbo doloroso del grasso, quotidiano, che prima o poi porta a perdita di mobilità e a dolore articolare.
Il meccanismo alla base del dolore nel LI non è chiaro, rendendone difficile il trattamento e il controllo. Una maggiore sensibilità alla palpazione può essere etichettata come dolore nocicettivo, dolore neuropatico o sensibilizzazione centrale. Il dolore associato a LI può essere causato da una maggiore infiammazione e/o compressione dei nervi periferici da parte del tessuto adiposo disfunzionale con accumulo di liquidi nel tessuto interessato. La malattia si associa ad una qualità della vita ridotta e ad uno status psicologico compromesso. I disturbi più frequenti sono bassa autostima, sentimenti di disperazione e auto-colpa, depressione, ansia, disturbi alimentari, isolamento sociale, scarsa immagine corporea e disagio legato all’aspetto. Lo stress dei ripetuti tentativi di perdere peso, in particolare con diete a bassissimo contenuto calorico, può anche provocare “depressione da dieta”, un insieme di sintomi che includono ansia, irrequietezza, irritabilità e nervosismo. Ovviamente le donne sono soggette a scherno e discriminazione.
L’insorgenza del lipedema è associata a cambiamenti nell’ambiente ormonale riproduttivo: pubertà, gravidanza e perimenopausa. Anche se gli estrogeni sono stati implicati nell’eziologia della LI ,un aspetto dell’insorgenza del LI rimane perplesso: può verificarsi quando gli estrogeni aumentano durante la pubertà così come quando gli estrogeni diminuiscono in menopausa. Tuttavia, si ritiene che il LI sia associata agli ormoni riproduttivi, in particolare agli estrogeni. Sebbene un’eziologia ormonale della LI non sia stata stabilita con fermezza, rimane una strada promettente per l’intervento, e possibilmente per la prevenzione.
Le donne con lipedema, nella maggioranza dei casi, hanno resistenza insulinemica, ipodermia e ipotiroidismo. I pazienti con LI con diagnosi errata di obesità semplice in genere si impegnano in diete ipocaloriche che possono portare ad un rallentamento ulteriore metabolico, ostacolando quindi ulteriormente gli sforzi per perdere peso.
All’esame obiettivo le pazienti presentano edema, dal momento che è aumentata la permeabilità dei capillari sanguigni e del tessuto connettivo lasso. Al contempo nel tessuto adiposo si verifica un’alterata risposta immunitaria, con infiammazione cronica di basso grado e rimodellamento del tessuto adiposo stesso. Questa infiammazione cronica, se non trattata progredisce in fibrosi, dal momento che le cellule adipose diventano ipertrofiche e vanno in contro ad ipossia, pertanto si attivano meccanismi di riparazione eccessivi e continui, anche in modo sregolato. La fibrosi peggiora il quadro, dal momento che ostacola il drenaggio linfatico.
I trattamenti convenzionali più comuni per LI possono essere classificati come un insieme di approcci non invasivi e invasivi che possono essere combinati. Gli approcci non invasivi includono la terapia decongestionante completa (CDT) e le modifiche dello stile di vita legate alla dieta e all’esercizio fisico, mentre un approccio invasivo prevede la chirurgia. La CDT consiste in linfodrenaggio manuale, terapia compressiva, cura della pelle ed esercizio fisico e rappresenta il trattamento conservativo più utilizzato per LI. Poiché non esiste una cura per il lipedema, il trattamento conservativo deve concentrarsi sul sollievo dai sintomi, sulla prevenzione delle complicanze e sul rallentamento della progressione della malattia. L’intervento chirurgico per il LI ha un certo potere nel ridurre il dolore, ma non è né una cura per LI, né è privo di rischi di complicanze. Poiché le opzioni chirurgiche per LI stanno iniziando a essere utilizzate più frequentemente, il trattamento conservativo viene utilizzato come coadiuvante sia nella cura preoperatoria che postoperatoria.
I cambiamenti nella dieta e nell’esercizio fisico vengono utilizzati per affrontare i sintomi del lipedema. Gli approcci terapeutici dietetici possono concentrarsi sulla riduzione dei cibi infiammatori e/o sull’integrazione a base di erbe; tuttavia, il LI ha dimostrato di essere altamente resistente alla dieta convenzionale e agli interventi di esercizio fisico. Le diete ipocaloriche e l’esercizio fisico intenso progettati per modificare l’equilibrio energetico e indurre la perdita di peso si sono rivelati frustrantemente inefficaci nei pazienti affetti da questa sindrome.
Qualsiasi perdita di peso nei pazienti con LI derivante da approcci dietetici ed esercizi convenzionali si verificherà inevitabilmente solo nella parte superiore del corpo, con conseguente aumento dell’asimmetria e ulteriore dismorfia corporea.
Le diete chetogeniche (KD) sono state utilizzate sin dagli anni ’20 come terapia efficace per la gestione dell’epilessia intrattabile. Le KD limitano l’assunzione di carboidrati (CHO) a meno di 20 g/giorno. La restrizione di CHO si traduce in un’assenza di glucosio come carburante, inducendo la combustione dei grassi a produrre chetosi. Generalmente si considera che questo stato si verifica quando il beta idrossibutirrato (BHB) nel sangue è superiore a 0,5 mmol/L. Gli ultimi dieci anni hanno visto un aumento degli studi su un potenziale ruolo terapeutico per i KD in una serie di problemi metabolici tra cui l’obesità, il diabete di tipo2, il morbo di Alzheimer, la sclerosi multipla e il cancro. Le KD hanno dimostrato di essere sicure e sostenibili a lungo termine in vari studi. Vi è una forte evidenza scientifica che le KD hanno un impatto su tre sintomi generalmente riconosciuti del LI: (1) riduzione del peso ed eccessiva deposizione di tessuto adiposo malato, (2) riduzione del dolore e (3) miglioramento della QoL.
I corpi chetonici sono efficaci nella perdita di peso grazie alla loro capacità di ridurre l’insulina e di favorire aumento della sazietà sperimentato con un’elevata assunzione di grassi. Questo spostamento nel metabolismo energetico cellulare da “glucocentrico” ad “adipocentrico” (che deriva la maggior parte dell’energia dagli acidi grassi e dai chetoni) crea il perfetto ambiente lipolitico sostenibile senza il rischio di sarcopenia che si verifica con diete ipocaloriche .
Con le diete chetogeniche si riducono le dimensioni degli adipociti, i livelli plasmatici di insulina e i livelli di leptina.
Inoltre è stato constatato che nelle pazienti con Lipedema si osserva un aumento della resistenza all’attività del glucagone, con evidente ipertrigliceridemia, ma la dieta chetogenica riduce i livelli di insulina, di glicemia e inverte la resistenza al glucagone.
Le pazienti affette da LI hanno una situazione molto invalidante in termini di resistenza alle diete. Di solito sperimentano diete da fame, che abbassano i livelli di ormone tf3 attivo e aumentano i livelli di rft3 che abbassa il metabolismo. Si parla di ipotiroidismo da risposta alla carestia. Gestire questa condizione ormonale sarà di grande aiuto nella strutturazione di un percorso efficace per la gestione della perdita di peso localizzata.
Obiettivi trattamento del LIPEDEMA
-1 Ridurre edema.
L’edema deriva da uno squilibrio di fluidi dovuto a disfunzione del sistema linfatico, sia per sovraccarico di fluidi che per alterato trasporto di fluidi. Nelle diete chetogeniche la restrizione dei carboidrati, insieme ad un consumo di grassi ben strutturato, può ridurre il contenuto di acqua in eccesso nei tessuti trovato in LI.
È stato riscontrato, in vari studi, che una dieta ricca di CHO composta da > 45% delle calorie totali giornaliere causa ritenzione idrica che alla fine contribuisce a un carico linfatico travolgente. Inoltre, l’immagazzinamento di glicogeno richiede un rapporto minimo di 1:3–4 con l’acqua e può arrivare fino a 1:17 in determinate condizioni, portando alla ritenzione di liquidi per accogliere l’immagazzinamento di glicogeno. Questo eccesso di liquidi necessari per l’accumulo di glicogeno spiega la grande perdita di peso immediata che si verifica frequentemente con l’inizio della restrizione calorica o di CHO nella popolazione generale.
-2 Diminuire l’infiammazione.
Sebbene storicamente si ritenesse che gli interventi non farmacologici fossero inefficaci contro l’infiammazione, diversi studi che utilizzano una forma di dieta chetogenica mostrano costantemente marcatori infiammatori ridotti.
La proteina C-reattiva ad alta sensibilità (hsCRP) è una misura comune dell’infiammazione generalizzata e del rischio cardiovascolare. Negli studi che hanno esaminato le malattie cardiovascolari, una KD è stata associata a una riduzione statisticamente significativa di hsCRP.
-3 Prevenire e ridurre la fibrosi.
Sebbene si sappia poco sulla storia naturale della fibrosi nel LI, è stato dimostrato che i corpi chetonici antinfiammatori sono associati a una diminuzione della fibrosi nella steatosi epatica non alcolica (NAFLD). I corpi chetonici aumentano i livelli di adiponectina, che possono contribuire all’inibizione della fibrogenesi.
In conclusione, si può assolutamente avvalorare l’ipotesi che una dieta chetogenica abbia un impatto positivo sulle donne affette da LIPEDEMA e che sicuramente va incoraggiata la ricerca in questo senso.
Dott.ssa Stefania De Chiara