Le Linee di Indirizzo sui percorsi nutrizionali nei pazienti oncologici, approvate in Conferenza Stato-Regioni il 14 dicembre 2017 e presentate nel mese di marzo al Ministero della Salute, tengono conto della Carta dei Diritti del Paziente Oncologico all’Appropriato e Tempestivo Supporto Nutrizionale, anch’essa approvata nel 2017.
Le alterazioni dello stato nutrizionale sono altamente prevalenti nei pazienti oncologici e la malnutrizione per difetto è considerata una “malattia nella malattia”. Purtroppo la scarsa attenzione allo stato nutrizionale in corso di terapie oncologiche determina gravi conseguenze non solo sulla qualità della vita dei malati, ma anche sulla loro capacità di aderire ai diversi trattamenti proposti, con una conseguente peggior prognosi.
Secondo questa Carta infatti il paziente oncologico ha diritto a:
- una corretta informazione e counseling nutrizionale;
- screening e valutazione dello stato nutrizionale (ripetuto poi sistematicamente a intervalli regolari);
- prescrizioni nutrizionali, se ha calo ponderale o è malnutrito;
- accesso all’integrazione nutrizionale orale (compresi supporti vitaminici e minerali gratuiti), se a rischio di malnutrizione, in relazione alle condizioni cliniche e carenziali presenti;
- ricevere una nutrizione artificiale appropriata e tempestiva, se è a rischio di malnutrizione e non è in grado di mantenere un soddisfacente stato di nutrizione attraverso il counseling nutrizionale e con eventuali integrazioni per os;
- ricevere una nutrizione artificiale domiciliare appropriata e sicura, se necessita di proseguire il supporto di nutrizione artificiale oltre i termini della degenza ospedaliera;
- monitoraggio del supporto nutrizionale, dell’appropriatezza e dell’efficacia del trattamento da parte dell’oncologo e del personale sanitario afferente ai Servizi di Nutrizione Clinica;
- cura del sovrappeso associato alle terapie, al fine di recuperare il proprio peso ideale, anche in considerazione dell’impatto del sovrappeso sulla prognosi e sul decorso clinico di molte patologie neoplastiche;
- supporto psicologico, in quanto la malnutrizione per difetto e il sovrappeso incidono in modo rilevante sull’immagine corporea del malato e spesso innescano dinamiche intrafamiliari importanti. Ogni malato a rischio di variazioni significative del proprio stato nutrizionale ha diritto a un appropriato e tempestivo supporto psicologico gratuito;
- la partecipazione, se lo desidera, a studi clinici controllati in tema di nutrizione clinica.
Il Ministero della Salute ha pertanto ritenuto opportuno realizzare un documento nel quale si affrontano gli aspetti relativi agli screening e alla valutazione nutrizionale, che devono entrare a far parte della valutazione multidimensionale e multiprofessionale del malato oncologico, durante tutto il percorso terapeutico, sia esso “attivo” o “palliativo”, nonché alla presa in carico nutrizionale del malato oncologico, che va effettuata al momento della diagnosi di malattia (indipendentemente dallo stadio) e proseguita successivamente. Gli effetti attesi da queste raccomandazioni sono quelli di ridurre le complicanze mediche, conseguenti alla malnutrizione e di facilitare il recupero dello stato nutrizionale e della salute fisica, che costituiscono tappe essenziali nel processo di guarigione.
Nel paziente oncologico, la malnutrizione, nelle sue diverse forme, ha un impatto negativo sulla prognosi, sulla risposta e tolleranza ai trattamenti e sulla qualità della vita e quindi non deve essere considerata un effetto collaterale non prevenibile e non trattabile. La malnutrizione per difetto è un vero e proprio predittore indipendente di aumentata morbidità e mortalità e la perdita di peso corporeo e di massa muscolare inducono un maggiore rischio di tossicità da chemioterapia. D’altro canto, però, le terapie antitumorali e la chemioterapia possono determinare un aumento di peso e la malnutrizione per eccesso, con conseguente sovrappeso e/o obesità, un evento frequente nelle donne trattate per neoplasia mammaria, rappresentando un fattore di rischio per sindrome metabolica e per recidiva di malattia.
All’interno di questo percorso devono essere prese in considerazione, accanto al monitoraggio dello stato metabolico-nutrizionale, tutte le opzioni terapeutiche potenzialmente attuabili (counseling nutrizionale, integrazione nutrizionale orale, nutrizione enterale, nutrizione parenterale), tenendo in considerazione di volta in volta nel percorso di cura le esigenze del malato oncologico. È inoltre importante prevedere modalità per il monitoraggio e l’eventuale trattamento nutrizionale anche nei soggetti che hanno superato la malattia per la prevenzione a medio e a lungo termine delle complicanze legate alla malattia oncologica ed ai suoi trattamenti.
Le principali finalità dello screening dello stato nutrizionale e della terapia nutrizionale specifica nel paziente oncologico sono quindi mirate a:
- prevenire e trattare la nutrizione sin dalla fase iniziale della diagnosi di patologia oncologica;
- ottimizzare e consolidare gli effetti della terapia antitumorale;
- limitare gli effetti collaterali della terapia antitumorale;
- migliorare la qualità di vita;
- prevenire complicanze delle terapie antitumorali e chemioterapiche quali obesità, sovrappeso e sindrome metabolica.
l’incidenza di uno stato di malnutrizione, di sarcopenia o di pre-cachessia può infatti complicare un eventuale intervento chirurgico o rendere impossibile il mantenimento di un adeguato trattamento medico preoperatorio. Inoltre, trattando precocemente i sintomi (tra cui la malnutrizione è uno dei principali) nei pazienti oncologici si possono ridurre gli accessi in Pronto Soccorso, gli accessi sotto-soglia e la degenza media nei Reparti, con migliore utilizzazione delle risorse del SSN.
Gli specialisti debbono avere conoscenze necessarie alla valutazione ed alla interpretazione dei dati relativi allo stato di nutrizione dei pazienti con neoplasia. Questo è generalmente caratterizzato da alterazioni:
- del bilancio di energia e nutrienti (legati a difficoltà nell’introito alimentare per disfagia, mucositi, anoressia, stenosi; nell’assorbimento dei nutrienti ma anche all’eventuale aumento del fabbisogno energetico in una situazione di ipercatabolismo);
- della composizione corporea (frequente presenza di sarcopenia, variazioni, spesso riduzione, ma talvolta aumento della massa grassa, variazioni dello stato di idratazione e della densità minerale ossea);
- delle funzioni biologiche e funzionali (assetto proteico e lipidemico, compenso glicemico, bilancio elettrolitico e idrico, autonomia e abilità nello svolgere le attività della vita quotidiana, etc).
La conoscenza è necessaria per poter programmare un intervento nutrizionale adeguato per ogni singolo paziente in grado di ottimizzare gli apporti di energia e nutrienti, nel rispetto dei fabbisogni e delle condizioni cliniche, funzionali e metaboliche del paziente oncologico.
Inoltre, sarà anche necessario che il professionista sia in grado di valutare l’impatto che l’intervento nutrizionale può avere sulla qualità di vita del paziente onde evitare eventuali accanimenti terapeutici. L’intervento nutrizionale in ambito oncologico deve infatti integrarsi in una presa in carico multidimensionale del paziente e devono essere considerati anche gli aspetti etici di interventi che possono penalizzare la qualità di vita, aumentare rischi e prolungare sofferenze del paziente.
Elisabetta Marotti
PER APPROFONDIMENTI:
Carta dei Diritti del Paziente Oncologico all’Appropriato e Tempestivo Supporto Nutrizionale
LINEE DI INDIRIZZO PERCORSI NUTRIZIONALI NEI PAZIENTI ONCOLOGICI