La terapia nutrizionale costituisce parte integrante del trattamento dei pazienti ustionati fin dalla prima fase di degenza nei reparti di rianimazione per poi proseguire fino alla fine della riabilitazione. Le ustioni gravi interessano oltre il 20% della superficie totale corporea con o senza danno da inalazione. Diversi aspetti della terapia nutrizionale sono simili nelle ustioni maggiori ad altre condizioni di terapia intensiva essendo pazienti critici, ma la fisiopatologia del danno da ustione con le sue principali alterazioni endocrine, infiammatorie, metaboliche e immunitarie richiede alcuni specifici interventi nutrizionali. Il forte stress ossidativo, l’intensa risposta infiammatoria e la risposta ipermetabolica e catabolica sono prolungate per mesi, tutte proporzionali alla gravità della lesione (profondità ed estensione).
Sono state formulate otto raccomandazioni principali approvate dalla European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) :
- L’alimentazione enterale molto precoce, cioè iniziata entro le prime 6-12 h dopo l’evento acuto per via gastrica, è associata a numerosi vantaggi biologici, come l’attenuazione dei livelli di ormone dello stress, della risposta ipermetabolica, l’aumento della produzione di immunoglobuline, riduzione delle ulcere da stress, con riduzione del rischio di malnutrizione e di deficit energetico. Si dovrebbe tentare prima la via gastrica, mantenendo l’opzione di accesso postpilorico o anche la gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) in caso di disfunzione pilorica, presente nella maggior parte dei casi di pazienti gravemente ustionati. La scelta della soluzione da somministrare non differisce dagli altri pazienti critici con preferenza di formule polimeriche, ad alta energia e ad alto contenuto di azoto. Le fibre sono consigliate fin dall’inizio poiché questi pazienti sono esposti ad un alto rischio di costipazione a causa degli importanti movimenti di fluidi e le alte dosi di sedativi e oppiacei frequentemente richiesti per l’analgesia. La nutrizione parenterale (PN) è un’alternativa indicata solo in caso di cui la nutrizione enterale non è praticabile o controindicata; implica ancora un più rigoroso controllo delle glicemie ed un attento controllo del fabbisogno calorico per evitare la sovralimentazione, che aumenta il rischio di morbilità sia infettiva che a livello epatico con infiltrazione di grasso, pertanto deve essere evitata.
- Il fabbisogno energetico dopo le ustioni maggiori è significativamente aumentato al di sopra della spesa energetica a riposo, ma l’aumento è variabile nel tempo, e grossolanamente proporzionale alla superficie corporea ustionata. La calorimetria indiretta è il gold standard per la determinazione del fabbisogno energetico sia negli adulti che nei bambini. In assenza di questo strumento, l’equazione di Toronto, che si basa su multiple analisi di regressione di un numero importante di studi calorimetrici, è una valida alternativa. Nei bambini, e in assenza di calorimetria, l’equazione di Schofield appare come un’alternativa ragionevole, pur tenendo presente che potrebbe sottovalutare i requisiti, e che il risultato del calcolo deve essere arrotondato per eccesso. Durante la prima settimana per trattare ipernatriemia vengono infusi volumi importanti di soluzioni di destrosio al 5%, come anche viene utilizzato come sedativo il propofol in molti centri (solubilizzato in soluzione lipidica), pertanto è particolarmente importante da includere queste fonti non nutrizionali di carboidrati e lipidi nel conteggio totale dell’energia.
- Il fabbisogno proteico è elevato (1,5 – 2 g/kg/die negli adulti, 3 g/kg nei bambini). Assunzioni di proteine superiori a 2,2 g/kg/die non hanno ulteriori effetti benefici sulla sintesi proteica netta. Nei bambini sono state riportate assunzioni di proteine fino a 3 g/kg/giorno senza un reale vantaggio. La glutammina è un aminoacido che diventa condizionatamente essenziale per i pazienti ustionati. È un substrato preferito per i linfociti e per gli enterociti. Attualmente, è quindi difficile raccomandare una dose precisa, una via o una durata di somministrazione. Probabilmente dovrebbero esserlo le dosi indicate per altri pazienti critici: 0,3 g/kg/giorno per 5-10 giorni. In bambini ustionati, è stato dimostrato che la somministrazione in meno di 3 giorni non hanno effetto. L’assunzione giornaliera di 30 g suddivisa in 2 o 3 boli si sono dimostrati efficaci nel migliorare il bilancio azotato. Attualmente, non ci sono prove in letteratura per raccomandare supplementazione di arginina nei pazienti ustionati.
- Carboidrati e controllo glicemico: è raccomandato di somministrare il 55-60% di energia sotto forma di carboidrati senza superare i 5 mg/kg/min sia negli adulti che nei bambini: questo numero corrisponde a 7 g/kg/giorno in un paziente adulto standard.
Per quanto riguarda il controllo della glicemia e la terapia insulinica intensiva (ITT) bisogna utilizzare molta cautela, come in altre categorie di pazienti critici: la terapia insulinica intensiva comporta un rischio di ipoglicemia, che è verosimilmente particolarmente aumentato nei pazienti ustionati in base al loro fabbisogno nutrizionale elevato e somministrato frequentemente in periodi di tempo più brevi (con velocità di infusione elevata fino a 150 ml/h) a causa delle frequenti interruzioni dell’alimentazione associate ai numerosi interventi in anestesia che il loro trattamento richiede. Tuttavia, un ragionevole controllo con obiettivi glicemici tra 5 e 8 mmol/l (100 e 150 mg/dl) è associato a significativi benefici clinici come una migliore presa del trapianto, meno complicazioni infettive e una diminuzione della mortalità.
- Lipidi: Piccole quantità di grassi sono necessarie per prevenire la carenza di acidi grassi essenziali; sono disponibili solo pochi studi sul fabbisogno lipidico nelle ustioni. Sono stati segnalati impatti negativi sulla durata della degenza ospedaliera e sul rischio di infezione con assunzioni totali di lipidi che raggiungono il 35% dell’energia del fabbisogno calorico totale rispetto ad un 15%. A causa di questa apparente sensibilità, si raccomanda anche di monitorare l’assunzione non nutrizionale di lipidi, come quella fornito con il sedativo propofol, che può raggiungere 15- 30 g/giorno negli adulti. Resta da definire il ruolo degli acidi grassi omega-3 o di altri acidi grassi mono o polinsaturi: anche in quest’ambito ci sono studi in corso.
- C’è un maggiore fabbisogno di micronutrienti (cioè oligoelementi e vitamine) nei pazienti con ustioni gravi a causa della loro risposta ipermetabolica, del fabbisogno per la guarigione delle ferite e delle importanti perdite essudative cutanee che caratterizzano le ustioni con ferite aperte. Si associa un intenso stress ossidativo nelle ustione che in combinazione con l’intensa risposta infiammatoria contribuisce all’esaurimento delle difese antiossidanti endogene che dipendono fortemente dai micronutrienti. Le sindromi da carenza diventano clinicamente visibili dalla fine del primo mese con guarigione ritardata della ferita e complicanze infettive mentre i deficit biologici sono già rilevabili entro la fine della prima settimana. Le soluzioni industriali per l’alimentazione enterale o le soluzioni multivitaminiche e i multi-oligoelementi parenterali non sono sufficienti per coprire le elevate esigenze dei pazienti con ustioni maggiori. La sostituzione delle perdite e l’aumento del fabbisogno nutrizionale non possono essere coperti dalla via enterale (a causa dell’antagonismo dell’assorbimento e concorrenza tra oligoelementi forniti in dosi sovranutrizionali). L’assunzione aggiuntiva di tiamina normalizza il metabolismo del lattato e del piruvato. Sono stati evidenziati benefici clinici con la riduzione dello stress ossidativo ed una migliore guarigione delle ferite utilizzando dosi di vitamina C ed E di 1.5 e 3 volte superiore alle assunzioni giornaliere raccomandate nei bambini e negli adulti. Tra gli oligoelementi, tre si sono rivelati particolarmente importanti nell’immunità e nella guarigione delle ferite delle vittime di ustioni sia adulte che pediatriche: rame, selenio e zinco; vengono persi in grande quantità con le perdite essudative e le perdite persistono fino a quando la ferita da ustione non è chiusa. La durata del fabbisogno per l’elevata sostituzione è quindi determinato dalla superficie bruciata: 7-8 giorni per ustioni del 20-40%, 2 settimane con ustioni del 40-60% e 30 giorni per ustioni > 60% della superficie corporea. La supplementazione precoce dal ricovero è associata a riduzione della perossidazione lipidica, miglioramento delle difese antiossidanti, miglioramento dell’immunità con minore incidenza di complicanze infettive, migliore guarigione della ferita e degenza in terapia intensiva più breve.
- Gestione non nutrizionale dell’ipermetabolismo: oltre alla nutrizione enterale precoce, si raccomandano diverse strategie non nutritive per attenuare l’ipermetabolismo in risposta al danno da ustione: mantenimento dell’ambiente infermieristico ad una temperatura di 28-30° C, escissione precoce e copertura di profondità delle ferite da ustione e somministrazione di agenti che stimolano la sintesi di proteine (beta-bloccanti non selettivi, oxandrolone). Controllo del dolore e l’istituzione precoce di un programma di terapia fisica sono misure aggiuntive essenziali per la rianimazione metabolica come in qualsiasi paziente in terapia intensiva. I benefici dei beta-bloccanti non selettivi sono meglio dimostrati nei bambini, sembrano essere meno importanti negli adulti. L’uso di propranololo a una dose titolata per ridurre la frequenza cardiaca basale del 20% è noto per diminuire il rilascio di citochine o ormoni dello stress e per ridurre sia l’ipermetabolismo che l’ipercatabolismo. Dopo la somministrazione di oxandrolone (10 mg/12 h) è stata dimostrata una diminuzione della mortalità e della durata della degenza. Inoltre, sono descritti gli effetti benefici sulla perdita di peso, sul catabolismo proteico e tempo di guarigione, nonché sul metabolismo osseo, entrambi durante periodi acuti e riabilitativi. Effetti simili sono osservati nei bambini (0,1 mg/kg/12 h). La somministrazione di oxandrolone richiede un attento monitoraggio della funzionalità epatica. Il propranololo e l’oxandrolone sono le due farmacoterapie più convenienti dal punto di vista economico per l’ipermetabolismo delle ustioni. Un ruolo per la terapia combinata è in fase di sperimentazione. Si raccomanda di iniziare la somministrazione dopo la fase di rianimazione, alla fine della prima settimana per il propranololo e poco dopo per l’oxandrolone. È da segnalare che la somministrazione anticipata (cioè durante la prima settimana) di entrambi i farmaci da soli o in combinazione è in fase di studio. La durata del trattamento non è attualmente definita ma potrebbe corrispondere al ricovero, salvo eventi settici. Secondo pochi dati disponibili si potrebbe considerare una somministrazione prolungata durante la fase riabilitativa. La somministrazione dell’ormone della crescita umano ricombinante (rhGH) non è raccomandato negli adulti ustionati. A differenza della terapia intensiva della popolazione generale, non è stato osservato alcun impatto negativo sulla mortalità nei pazienti ustionati. Tuttavia, gli effetti del rhGH non sono migliori dell’oxandrolone, mentre può provocare un’iperglicemia avversa. Nei bambini ustionati, il trattamento con rhGH sembra essere una strategia efficace e sicura, probabilmente correlata a una comprovata carenza di GH associata alla menomazione della crescita (arresto della crescita). In questa popolazione, il trattamento con rhGH (0,05 – 0,2 mg/kg/die) ha dimostrato di migliorare la guarigione del sito donatore e di ridurre l’ipermetabolismo e il deficit di crescita. La durata ideale del trattamento è ancora da definire: fino ad ora sono stati testati trattamenti per un massimo di un anno e hanno dimostrato di essere
La nutrizione artificiale del paziente con di ustioni gravi è una terapia altamente specifica e contribuisce a migliorare l’esito clinico. L’alimentazione enterale precoce, iniziata entro le prime 12 h dopo l’infortunio, è parte integrante della rianimazione iniziale. I fabbisogni nutrizionali non sono costanti nel tempo, ma sono generalmente sostanzialmente superiori a quelli di altri pazienti critici. Inoltre, le carenze di microelementi si sviluppano precocemente nei pazienti con ustioni più gravi a causa delle perdite essudative cutanee. Ustioni gravi necessitano di un’integrazione precoce con quantità sovranutrizionali di zinco, rame e selenio per prevenire le complicanze legate alla carenza. Problemi nutrizionali e metabolici legati a lesioni da ustione richiedono la tempestiva attuazione di strategie complementari. Le terapie non nutrizionali sono essenziali per ridurre l’ipermetabolismo e ipercatabolismo (alta temperatura nell’ambiente, escissione precoce delle ferita e copertura, somministrazione dibeta-bloccanti non selettivi e agenti anabolizzanti). L’uso di routine di propranololo e oxandrolone ha raggiunto un livello di evidenza molto elevato.
Elisabetta Marotti
Per approfondimenti:
“ESPEN endorsed recommendations: Nutritional therapy in major burns “ Anne-Françoise Rousseau et al. Nutrition Nutrition (32) 2013 497- 502
https://www.sinpe.org/documenti/burns.pdf
“Update on metabolism and nutrition therapy in critically ill burn patients”, E Moreira, G Burghi, W Manzanares , Med Intensiva (Engl Ed) Jun-Jul 2018;42(5):306-316.
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0210569117302231?via%3Dihub