L’ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) ha emanato nel 2017 nuove linee guida per la nutrizione clinica nelle Malattie Infiammatorie Intestinali (Infiammatory Bowel Disease, IBD).
Le linee guida si basano su un’ampia revisione sistematica della letteratura, avvalorata dall’opinione di esperti quando i dati oggettivi erano carenti o inconcludenti.
Dal lavoro emergono 64 raccomandazioni di cui 9 di grado A, 22 di grado B, 12 basate solamente su scarse evidenze e 21 punti di buona pratica (GPP).
Queste malattie, in particolare la rettocolite ulcerosa (UC) ed il morbo di Crohn (CD), sono comuni in tutto il mondo. Una review sistematica del 2012 ha dimostrato tassi di prevalenza per la UC da 0.6 a 505 casi ogni 100.000 abitanti, mentre per il CD da 0.6 a 322; possono essere interessati sia bambini che adulti, circa il 15-20% dei pazienti vengono diagnosticati durante l’infanzia.
Il coinvolgimento del tratto gastrointestinale ha incoraggiato ad investigare la relazione tra la nutrizione e le malattie infiammatorie intestinali sia per quanto riguarda la prevenzione che il supporto nel trattamento.
La malnutrizione può essere presente sia nella UC che nel CD, ma è considerata un problema maggiore nel CD data la sua possibilità di interessare tutto il tratto gastro-intestinale, mentre la UC interessando solo il colon, ha meno effetti diretti sull’assorbimento.
In entrambe le patologie la malnutrizione può essere il risultato del ridotto intake per os, delle maggiori necessità nutrizionali, dell’aumento delle perdite gastrointestinali di nutrienti e a volte dell’interazione farmaco-nutriente. La severità della malnutrizione è influenzata dall’attività, durata ed estensione della malattia ed in particolare dal livello di risposta infiammatoria che determina il catabolismo e dal fatto che è anoressigenica. I pazienti con CD rimangono a rischio anche quando la malattia è quiescente, mentre nella UC generalmente si presentano problemi solo quando la malattia è in fase acuta.
E’ comunque fondamentale scrinare per la malnutrizione questi pazienti e quindi gestirli, perché la malnutrizione peggiora la prognosi e la qualità della vita, aumentando inoltre il rischio di complicanze e la mortalità.
Il trattamento nutrizionale è chiaramente importante in questi pazienti e include oltre alla prevenzione della malnutrizione, anche la prevenzione ed integrazione in caso di deficit di micronutrienti, la prevenzione dell’osteoporosi, e nei bambini la promozione di una crescita e di uno sviluppo ottimali.
Il fabbisogno energetico è sovrapponibile alla popolazione sana, mentre il fabbisogno proteico è aumentato nelle fasi attive di malattia ed andrebbe aumentato a 1.2-1.5 g/kg di peso corporeo/die nell’adulto.
In particolare per quanto riguarda i micronutrienti è fortemente raccomandato il trattamento della carenza di ferro, anche per via parenterale se necessario.
Il deficit di calcio e vitamina D va indagato e trattato in particolare in caso di trattamento con steroidi per preservare la massa minerale ossea; mentre l’eventuale trattamento di osteopenia o osteoporosi va eseguito in accordo con le linee guida vigenti.
Non esiste una dieta raccomandata che possa promuovere la remissione della malattia nelle fasi attive, né una dieta di esclusione a meno che il paziente non abbia intolleranze individuali.
Quando c’è indicazione alla nutrizione artificiale il primo step è la supplementazione orale ad integrazione dell’alimentazione per os; qualora l’alimentazione per os non fosse sufficiente il paziente va supportato con la nutrizione enterale mentre la nutrizione parenterale è indicata solo quando la nutrizione enterale è fallita o controindicata (come nel caso ad esempio di occlusione intestinale, fistole…).
In caso di gestione perioperatoria di pazienti con IBD le raccomandazione sono le stesse previste dalle linee Guida ESPEN per pazienti sottoposti a chirurgia addominale.
E’ stato evidenziato che i probiotici possono essere utili, nelle fasi di riattivazione lievi o moderate nella UC ma non nel Crohn.
Se il paziente con IBD è anche obeso, c’è indicazione al calo ponderale, secondo linee guida specifiche, solo nelle fasi di malattia in remissione.
L’allattamento materno è raccomandato ed è un fattore protettivo.
L’attività fisica aerobica è raccomandabile in questi pazienti, qualora ci sia una perdita di massa muscolare e quindi una riduzione della performance muscolare vanno raccomandati esercizi appropriati.
Elisabetta Marotti
Per approfondimenti:
“ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease”
Alastair Forbes a, * , Johanna Escher b , Xavier Hebuterne c , Stanisław Kłe˛k d , Zeljko Krznaric e , Stephane Schneider c , Raanan Shamir f , Kalina Stardelova g , Nicolette Wierdsma h , Anthony E. Wiskin i , Stephan C. Bischoff; Clinical Nutrition 36 (2017) 321e347
Fai clic per accedere a ESPEN-guideline_Clinical-nutrition-in-inflammatory-bowel-disease.pdf