Una frequente complicanza della cirrosi epatica è la malnutrizione, la quale è associata alla progressione dell’insufficienza epatica e ad un più alto tasso di complicanze tra cui infezioni, encefalopatia epatica e ascite. Negli ultimi anni, la crescente prevalenza dell’obesità ha portato ad un aumento del numero di casi di cirrosi correlati alla steatoepatite non alcolica.
La malnutrizione, l’obesità e l’obesità sarcopenica possono peggiorare la prognosi dei pazienti con cirrosi epatica e ridurre la loro sopravvivenza. Il monitoraggio e l’intervento nutrizionale sono quindi cruciali nella malattia epatica cronica, come evidenziato anche nelle recenti Linee guida della “European Association for the study of the Liver”. È importante segnalare come nessuna precedente linea guida pubblicata dall’Associazione europea per lo studio delle malattie del fegato (EASL) abbia trattato della nutrizione nelle epatopatie avanzate e/o valutato la relazione tra stato nutrizionale ed esito clinico dei pazienti, pertanto per la stesura di queste nuove linee guida sono stati coinvolti esperti nel campo della nutrizione e dell’epatologia. Vengono esaminati lo screening, la valutazione e i principi della gestione nutrizionale, con raccomandazioni fornite in contesti specifici come l’encefalopatia epatica, i pazienti cirrotici con malattia ossea, i pazienti sottoposti a chirurgia o trapianto di fegato e pazienti cirrotici critici.
La malnutrizione nei pazienti con cirrosi epatica è presente nel 20-50% dei casi. La progressione della malnutrizione è associata a quella dell’insufficienza epatica. Mentre la malnutrizione può essere meno evidente nei pazienti con cirrosi compensata (segnalata nel 20% dei casi), è facilmente riconoscibile in quelli con cirrosi scompensata, presente in oltre il 50% dei pazienti con malattia epatica scompensata. Nei cirrotici posso essere depleti sia il tessuto adiposo che il tessuto muscolare; in particolare le pazienti di sesso femminile sviluppano più frequentemente una deplezione nei depositi di grasso mentre i maschi perdono più rapidamente il tessuto muscolare. La malnutrizione e perdita di massa muscolare (sarcopenia) sono associati a un più alto tasso di complicanze, come la suscettibilità alle infezioni, encefalopatia epatica e ascite, oltre ad essere predittori indipendenti di minore sopravvivenza nella cirrosi e nei pazienti sottoposti a trapianto di fegato. Alla luce di queste osservazioni, la malnutrizione e la sarcopenia dovrebbero essere riconosciute come complicanze della cirrosi, che a sua volta peggiorano la prognosi dei pazienti cirrotici. È controverso se la malnutrizione possa essere trattata con esito positivo nei pazienti cirrotici. Sebbene vi sia un consenso generale sulla necessità di migliorare l’assunzione dietetica di questi pazienti, evitando limitazioni e restrizioni che non sono basate su evidenze, il miglioramento dello stato nutrizionale e della massa muscolare non sono sempre raggiungibili.
Più recentemente, oltre alla malnutrizione, nei pazienti cirrotici si osserva sempre più spesso sovrappeso o obesità, a causa del crescente numero di casi di cirrosi correlati alla steatoepatite non alcolica (NASH). La deplezione della massa muscolare può anche verificarsi in questi pazienti, ma a causa della coesistenza dell’obesità, la sarcopenia potrebbe essere trascurata. Anche l’obesità e l’obesità sarcopenica possono peggiorare la prognosi dei pazienti con cirrosi epatica.
Data la peggiore prognosi associata alla malnutrizione, si consiglia a tutti i pazienti con malattia epatica cronica avanzata, in particolare ai pazienti con cirrosi scompensata, di sottoporsi a un rapido screening nutrizionale. Quelli a rischio di malnutrizione dovrebbero essere sottoposti ad una valutazione nutrizionale più dettagliata per confermare la presenza e la gravità della malnutrizione, al fine di gestire attivamente questa complicanza. Due semplici criteri stratificano i pazienti ad alto rischio di malnutrizione: il sottopeso, definito come indice di massa corporea (BMI) (kg di peso corporeo/ altezza in metro 2) <18,5 kg/m2, in cui la stragrande maggioranza dei pazienti cirrotici ha sarcopenia, e avere una cirrosi scompensata in fase avanzata (pazienti in classe Child-Pugh C).
Esistono diversi strumenti di punteggio per classificare i pazienti a rischio di malnutrizione. La maggior parte non è stata convalidata nei pazienti cirrotici, inoltre ci sono possibilità di errore nei casi di ritenzione idrica che dovrebbero essere prese in considerazione. Esistono due strumenti specifici per le malattie del fegato, tuttavia entrambi richiedono un’ulteriore convalida. Il “Royal Free Hospital-nutritional prioritizing tool (RFH-NPT) score” correla con il deterioramento clinico, la gravità della malattia (punteggio Child-Pugh, modello per il punteggio della malattia epatica allo stadio terminale [MELD]) e le complicanze cliniche come l’ascite , sindrome epatorenale ed episodi di encefalopatia epatica. Inoltre, il miglioramento del punteggio RFH-NPT è stato associato a una migliore sopravvivenza. Questo schema richiede meno di 3 minuti per essere completato e può essere utilizzato da personale non specializzato. Lo strumento di screening della malnutrizione per difetto per malattie epatiche si basa su sei domande rivolte al paziente relative a: assunzione di nutrienti, perdita di peso, perdita di grasso sottocutaneo, perdita di massa muscolare, accumulo di liquidi e declino dello stato funzionale. Tuttavia, si basa quasi completamente sul giudizio soggettivo del paziente e ha un basso valore predittivo negativo. Se lo screening iniziale ha esito negativo si consiglia di ripetere la valutazione nel tempo. È consigliabile che i pazienti screenati a rischio di malnutrizione siano sottoposti a una valutazione nutrizionale dettagliata per la diagnosi di malnutrizione, preferibilmente da un dietista o esperto nutrizionista registrato. Nei pazienti con cirrosi i cui risultati dello screening indicano un alto rischio di malnutrizione, si suggerisce di valutare e documentare ogni aspetto ogni 1-6 mesi in ambito ambulatoriale mentre per pazienti ricoverati, al momento del ricovero e periodicamente durante la degenza in ospedale.
Una valutazione nutrizionale dettagliata include la valutazione di: massa muscolare, strumenti di valutazione globale e una valutazione dettagliata dell’assunzione dietetica.
Va indagata la sarcopenia; ogni volta che viene eseguita una TC scan è indicato valutare la massa muscolare con questa metodica (attraverso la misurazione del tessuto muscolare a livello di L3 possiamo andare a quantificare la perdita di massa muscolare); altrimenti è indicata l’antropometria, la DEXA o la BIA come possibili alternative, che consentono anche misurazioni seriate.
La forza muscolare va valutata, in ambito clinico, con l’Handgrip strenght test, test che permette di misurare la forza isometrica massima esercitata dai muscoli dell’avambraccio, considerato lo strumento più appropriato, e con la “short physical performance battery”, test per la valutazione della funzionalità degli arti inferiori.
L’assunzione dietetica va valutata da parte di personale addestrato (idealmente un dietologo con conoscenza della gestione dei pazienti con malattia epatica) che lavora come parte di un team con l’epatologo. La valutazione dovrebbe includere: qualità e quantità di alimenti e integratori, liquidi, sodio nella dieta, numero e orari dei pasti durante il giorno e ostacoli al consumo.
Poiché la malnutrizione e la sarcopenia sono predittori indipendenti di esiti clinici avversi, inclusa la sopravvivenza, qualsiasi approccio nutrizionale nei pazienti cirrotici deve essere guidato da alcuni principi generali di gestione nutrizionale. La cirrosi è uno stato di inanizione accelerato dimostrato da una fisiologia post assorbimento rapida caratterizzata da una riduzione del quoziente respiratorio. La riduzione del quoziente respiratorio è la manifestazione di uno shift metabolico da glucosio, primo carburante, agli acidi grassi. Durante questo stato di inanizione, la sintesi proteica viene ridotta e la gluconeogenesi dagli amminoacidi aumenta, rendendo necessaria la proteolisi, che contribuisce alla sarcopenia. La gluconeogenesi è una procedura dispendiosa in termini di energia che può aumentare ulteriormente il dispendio energetico a riposo (REE) in questi pazienti. L’inanizione è aggravata da un ridotto apporto dietetico a causa di una varietà di fattori tra cui disgeusia, anoressia tipica delle malattie croniche, assunzione di cibo a basso contenuto di sale che non è gustoso, ipertensione portale che contribuisce alla ridotta motilità intestinale, riduzione dell’assorbimento dei nutrienti ed enteropatia con perdita di proteine. Ulteriori fattori che determinano una riduzione dell’apporto dietetico comprendono una inappropriata restrizione proteica nella dieta, ricovero in ospedale con periodi di digiuno per procedure diagnostiche e terapeutiche, encefalopatia e sanguinamento gastrointestinale. L’approvvigionamento energetico deve bilanciare il dispendio energetico totale (TEE), che comprende REE, termogenesi legata agli alimenti e dispendio energetico correlato all’attività fisica.
Pertanto viene raccomandato che la consulenza nutrizionale dovrebbe essere eseguita in pazienti cirrotici con malnutrizione, quando possibile, da un team multidisciplinare che aiuti i pazienti a raggiungere un adeguato apporto calorico e proteico. L’apporto energetico giornaliero ottimale non deve essere inferiore ai 35 kcal / kg, in individui non obesi. L’assunzione giornaliera ottimale di proteine non deve essere inferiore a 1,2-1,5 g / kg. Va inclusa inoltre un’integrazione nutrizionale orale a tarda sera e la colazione nel regime dietetico di pazienti cirrotici scompensati malnutriti. Supplementi di aminoacidi a catena ramificata (BCAA) e integratori di aminoacidi arricchiti con leucina dovrebbero essere considerati in pazienti cirrotici scompensati quando l’assunzione di azoto non viene raggiunta con una dieta orale. Nei pazienti con malnutrizione e cirrosi che non sono in grado di raggiungere un adeguato apporto dietetico con la dieta orale (anche con integratori orali), si raccomanda un periodo di nutrizione enterale. I pazienti con cirrosi, ove possibile, possono essere incoraggiati a evitare l’ipomobilità e ad aumentare progressivamente l’attività fisica per prevenire e/o migliorare la sarcopenia.
Nei pazienti cirrotici obesi (BMI> 30 kg / m2, corretti per la ritenzione idrica) va implementato un programma nutrizionale e di stile di vita per ottenere una progressiva perdita di peso (> 5-10%). È possibile adottare una dieta su misura, moderatamente ipocalorica (-500–800 kcal / d), incluso un adeguato apporto proteico (> 1,5 g di proteine / kg di peso corporeo / giorno) per raggiungere la perdita di peso senza compromettere depositi di proteine in pazienti cirrotici obesi.
Nei pazienti cirrotici vanno somministrati micronutrienti e vitamine per trattare la carenza confermata o sospetta clinicamente. Vanno valutati i livelli di vitamina D nei pazienti cirrotici, poiché la carenza è altamente prevalente e può influire negativamente sugli esiti clinici; supplementare la vitamina D per via orale in pazienti cirrotici con livelli di vitamina D <30 ng / ml.
Nei pazienti cirrotici con ascite in restrizione di sodio (assunzione raccomandata di sodio 80 mmol al giorno = 2 g di sodio corrispondenti a 5 g di sale aggiunti quotidianamente alla dieta secondo le linee guida EASL) fare attenzione a migliorare l’appetibilità della dieta poiché questo regime può causare una riduzione dell’apporto calorico.
INDICAZIONI DIETETICHE PRATICHE PER I PAZIENTI
– In generale, è consigliabile un’alimentazione varia e sana per tutti i pazienti.
– Praticamente nessun alimento diverso dall’alcol danneggia effettivamente il fegato e/o è veramente controindicato nei pazienti con malattia epatica cronica.
– Nella maggior parte dei pazienti con malattia epatica cronica, mangiare un numero adeguato di calorie e proteine è molto più importante che evitare specifici tipi di cibo, quindi è fondamentale seguire una dieta buona e varia che sia gradita.
– Provare a suddividere l’assunzione di cibo in 3 pasti principali (colazione, pranzo e cena) e 3 spuntini (metà mattina, metà pomeriggio, tarda sera). Lo spuntino a tarda sera è il più importante, in quanto copre il lungo intervallo tra cena e colazione.
– Mangiare più frutta e verdura possibile. In caso di gonfiore riferire al medico o dietista.
– Non aggiungere troppo sale al cibo. L’adattamento del paziente potrebbe non essere immediato, ma di solito diventa più facile con il tempo. Tuttavia, se continua a sentire che questo rende il cibo sgradevole da mangiare e che fa ridurre l’introito, riferire al medico o dietista.
– Nel caso di presenza, come complicanza, di encefalopatia epatica, c’è meno tolleranza per le proteine animali (carne) rispetto alle proteine vegetali (fagioli, piselli, ecc.) e alle proteine del latte. Prima, però, di apportare modifiche all’apporto proteico, chiedere al medico o dietista. È indicato di non ridurre l’apporto proteico totale in quanto non è consigliabile in caso di cirrosi.
– Alcuni pazienti con malattie epatiche hanno altre malattie, ad esempio diabete o sovrappeso / obesità, che richiedono aggiustamenti dietetici. È importante informare il medico di tutte le malattie e di eventuali consigli dietetici che sono già stati ricevuti da altri medici, infermieri o dietisti.
Elisabetta Marotti
Per approfondimenti:
“EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease”, European Association for the study of the Liver; Journal of Hepatology. January 2019 Volume 70, Issue 1, Pages 172–193.
https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(18)32177-9/fulltext