Il reflusso Gastroesofageo è un sintomo molto fastidioso che può sfociare nella malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)
Questa è caratterizzata dalla presenza di dolore toracico medio-sternale, rigurgito di liquidi o cibo o sviluppo di un’infiammazione esofagea che può portare a disfunzione della deglutizione. Inoltre, i pazienti possono manifestare manifestazioni extraesofagee tra cui tosse, broncospasmo e raucedine. La sua incidenza è elevata nella popolazione generale e si stima che colpisca fino a un terzo delle persone nel mondo. I fattori di rischio per lo sviluppo dei sintomi includono l’adiposità centrale, il fumo e la predisposizione genetica. La terapia acida soppressiva e le modifiche dello stile di vita sono opzioni terapeutiche di prima linea, con la popolarità di quest’ultima in aumento a causa dei potenziali effetti collaterali della farmacoterapia. Gli interventi sullo stile di vita comunemente raccomandati includono modifiche della dieta, controllo del peso e eliminazione del fumo. Sebbene la manipolazione dietetica sia comunemente impiegata nella pratica clinica, i dati sono in conflitto sulle raccomandazioni definitive.
Meccanicamente, la malattia da reflusso gastroesofageo e le complicazioni associate si sviluppano quando la mucosa esofagea è esposta in modo anomalo al contenuto dello stomaco reflusso. Ciò può essere dovuto all’incompetenza della barriera gastroesofagea, all’inadeguata clearance del fluido di reflusso o ad alterazioni del contenuto del reflusso stesso. L’esposizione ripetuta porta ad alterazioni dell’integrità della mucosa e della composizione cellulare. Questo può portare allo sviluppo di infiammazione, tessuto cicatriziale e cambiamenti nella sensibilità viscerale. Le complicanze risultanti includono sintomi esofagei ed extraesofagei, sviluppo di stenosi, dismotilità e/o carcinogenesi. L’esposizione esofagea al contenuto gastrico può essere alterata da una corretta gestione dietetica.
Dieta e MRGE
La terapia dietetica per reflusso gastroesofageo è comunemente prescritta, sebbene i dati a supporto di interventi specifici siano variabili. Precedenti studi dietetici si sono concentrati sull’analisi di tipi di alimenti o bevande in termini di effetti sulla fisiopatologia e sui sintomi della MRGE. Più recentemente, sono stati valutati i modelli dietetici, tra cui la composizione dei macronutrienti e il comportamento alimentare, che potrebbe essere un approccio più pratico per i pazienti.
Diete di eliminazione
L’eliminazione di intere categorie di alimenti o bevande è una pratica comune nelle cliniche di assistenza primaria e di gastroenterologia ed è sia intuitiva che facile da trasmettere ai pazienti. Questo approccio dovrebbe essere personalizzato in base alla risposta del paziente.
Bevande
Per la gestione della malattia da reflusso gastroesofageo è comunemente consigliato evitare tipi o attributi di bevande specifici, tuttavia la maggior parte di queste raccomandazioni si basa su dati limitati. Ad esempio, si ipotizza spesso che le bevande acide peggiorino la MRGE ed è stato dimostrato che i fluidi fisiologicamente acidi abbassano il pH del contenuto dello stomaco reflusso e aumentano il tempo di clearance esofagea. In pratica, la correlazione dei sintomi è meno chiara. Ad esempio, un’indagine su 394 pazienti con bruciore di stomaco ha rilevato una debole correlazione tra contenuto di acido titolabile di bevande popolari e sintomi (r=0,59, P<0,01). Tuttavia, alcune bevande con elevata acidità non hanno indotto sintomi (es. succo di prugna) mentre altre con bassa acidità (es. succo di pomodoro) sì, indicando che altri fattori possono svolgere un ruolo. Incongruenze simili tra fisiologia e sintomi esistono per le bevande gassate e non. Difatti, la letteratura più datata suggerisce che il caffè riduca il tono dello sfintere esofageo inferiore (LES) dopo l’ingestione. Ma nonostante questo effetto transitorio, le meta-analisi pubblicate più di recente non hanno mostrato alcuna associazione distinguibile tra l’assunzione di caffè, i sintomi di reflusso o la malattia della mucosa vera e propria. Questa mancanza di associazione è rimasta nell’analisi dei sottogruppi di consumatori a basso consumo (<4 tazze/die) rispetto a quelli ad alta assunzione (>4 tazze/giorno) indicando l’assenza di correlazione dei sintomi anche con ingestione di grandi dimensioni.
I dati che collegano le bevande alcoliche e MRGE sono più contrastanti. Un piccolo studio su 25 volontari sani ha mostrato un aumento degli episodi di reflusso dopo l’ingestione di birra o vino rispetto all’acqua. Ciò non è correlato ai risultati di studi di coorte più ampi, come una valutazione caso-controllata di 3.153 pazienti con MRGE rispetto a 40.210 pazienti senza che non mostrassero alcuna relazione.
Alimenti e spezie
Oltre alle bevande implicate, ai pazienti viene spesso consigliato di evitare determinati cibi e spezie. Come per le bevande, queste raccomandazioni si basano su dati limitati e devono essere personalizzate. Ad esempio, il cioccolato, che contiene sia caffeina che cacao, induce il rilassamento del LES. Ma questo risultato non è correlato alla frequenza dei sintomi, anche con coloro che mangiano grandi quantità di cioccolato al giorno secondo uno studio su 500 adulti italiani. Anche la menta è un fattore scatenante dietetico comunemente segnalato per i pazienti, sebbene possa interessare solo una piccola percentuale di quelli con MRGE. Al contrario, i cibi piccanti non inducono alcun cambiamento fisiologico, ma possono agire come irritante diretto per la mucosa esofagea. Si è scoperto che questo imita le caratteristiche classiche del bruciore di stomaco, come riportato da uno studio su 16 volontari sani, indicando che coloro che sono sensibili alle spezie possono trarre vantaggio dall’evitarlo.
Composizione dei macronutrienti e modelli dietetici
Considerando la variabilità dei dati a supporto di specifiche diete di eliminazione, recenti studi di ricerca si sono concentrati sui modelli alimentari e sulla manipolazione dei macronutrienti. Questi approcci forniscono raccomandazioni più ampie per la gestione della dieta.
Grassi
Si ipotizza che le diete ricche di grassi, in particolare quelle che includono cibi fritti o grassi, peggiorino i sintomi della MRGE. Proprio come le diete di eliminazione specifiche, tuttavia, i dati rimangono incoerenti e sono necessarie raccomandazioni personalizzate per i pazienti. Come discusso in precedenza, il grasso è caloricamente denso e la digestione spesso richiede la secrezione di potenziali irritanti esofagei (cioè sali biliari) e mediatori neuroormonali del tono del LES (cioè colecistochinina).
Carboidrati
Oltre alla riduzione del grasso nella dieta, è stata esplorata la modulazione dell’assunzione di carboidrati con risultati più conclusivi. I carboidrati sono classificati in base alla composizione chimica e alla struttura del carbonio, che influisce sull’elaborazione gastrointestinale. L’ingestione di disaccaridi e amidi è di grande interesse, poiché questi carboidrati vengono solo parzialmente assorbiti nell’intestino tenue, subendo successivamente la fermentazione da parte dei batteri del colon. È stato dimostrato che questo processo di fermentazione induce il rilascio neuroormonale e il rilassamento del LES che può portare al bruciore di stomaco. La correlazione tra sintomi di MRGE, episodi di reflusso e ingestione di carboidrati è stata esplorata attraverso diversi studi recenti. Ad esempio, un’analisi di 12 pazienti con MRGE randomizzati a un pasto liquido ad alto contenuto di carboidrati (178,8 g) rispetto a un pasto liquido a basso contenuto di carboidrati (84,8 g) ha mostrato differenze statisticamente significative tra i tracciati di impedenza in termini di tempo di esposizione totale all’acido esofageo e numero di episodi di reflusso. Un altro piccolo studio prospettico ha collegato una dieta a bassissimo contenuto di carboidrati (20 g/giorno) con una riduzione del tempo di esposizione all’acido esofageo. Questi risultati sono stati replicati in uno studio più ampio che ha esaminato 144 donne obese con MRGE che avevano una risoluzione dei sintomi dopo alterazioni nell’ingestione di amido e assunzione di zucchero semplice.
Il tipo di carboidrati è importante nello studio del legame tra MRGE e ingestione di zuccheri. Mentre i monosaccaridi e gli amidi sono stati collegati all’aumento della sintomatologia, è stato riscontrato il contrario in relazione all’assunzione di fibre. Ad esempio, un’indagine su 371 dipendenti di un grande centro medico ha rilevato una relazione inversa tra i sintomi del bruciore di stomaco e l’assunzione di fibre anche dopo aver corretto le variabili confondenti. Questo risultato è stato replicato in piccoli studi prospettici. Ad esempio, 45 pazienti con MRGE che assumevano una preparazione di fibre solubili per due settimane hanno notato un uguale miglioramento dei sintomi del bruciore di stomaco quando un gruppo ha prescritto un antiacido. Allo stesso modo, 36 pazienti che avevano precedentemente consumato una dieta povera di fibre (<20 g/die) e successivamente trattati tre volte al giorno Psyllium hanno mostrato una riduzione sia dei sintomi che degli episodi di reflusso medi mediante test di impedenza del pH. Il meccanismo con cui la fibra migliora il bruciore di stomaco è sconosciuto.
Pochi studi hanno esaminato il ruolo delle proteine alimentari in relazione alla MRGE, nonostante le prime ricerche collegassero l’assunzione di proteine con l’aumento delle pressioni del LES. Anche un’ampia indagine sui dipendenti dei centri medici che in precedenza collegava un’assunzione elevata di fibre con un minor rischio di sintomi non ha riportato differenze nell’assunzione di proteine tra i gruppi. Sono necessarie ulteriori ricerche.
ULTERIORI RACCOMANDAZIONI
Sarebbe interessante evitare di mangiare a tarda notte e ridurre le dimensioni complessive e la densità calorica dei pasti. Il principio dei pasti precoci si basa su piccoli studi che hanno correlato le cene precoci con un aumento sostenuto del pH notturno e una riduzione degli episodi di reflusso supino. Si ritiene che questo risultato sia secondario all’aumento della secrezione di acido gastrico con l’assunzione di cibo, nonché alla presenza fisica di cibo nello stomaco quando un paziente è supino. In genere possono essere necessarie fino a 4 ore prima che il 90% di un pasto solido esca dallo stomaco.
Per quanto riguarda le dimensioni e la densità calorica dei pasti, anche questo è stato studiato in piccoli studi e studi basati su sondaggi più ampi. Ad esempio, uno studio su 13 volontari sani che ingeriscono livelli diversi di calorie durante i pasti ha rilevato che un aumento del consumo di calorie era collegato a un aumento del tempo di esposizione all’acido intraesofageo durante il test di impedenza del pH. Un’ampia analisi trasversale di quasi 12.000 pazienti in Corea ha confermato una relazione altrettanto positiva tra malattia da reflusso non erosiva e apporto calorico totale giornaliero, sebbene in particolare non si sia stratificato per calorie per pasto e potrebbe essere stato confuso dallo stato di BMI .
Diete specifiche
Ai pazienti che cercano una pianificazione dietetica più completa possono essere offerte diete specifiche che riducono i fattori scatenanti comuni di MRGE inclusi zuccheri e grassi semplici e aumentano l’assunzione di fibre. Ad esempio, la dieta mediterranea, che prevede un’elevata assunzione di frutta, verdura, cereali integrali e grassi insaturi, è stata recentemente studiata in un’ampia coorte di pazienti albanesi. Quando corretti per fattori demografici e di stile di vita, comprese le abitudini alimentari, coloro che seguivano una dieta mediterranea tradizionale avevano una minore incidenza segnalata di sintomi di MRGE. Uno studio retrospettivo di follow-up su pazienti che ricevevano una terapia di soppressione acida standard rispetto a quelli che seguivano una dieta mediterranea e altre alterazioni dello stile di vita comuni ha riscontrato la stessa efficacia dei due approcci sull’indice dei sintomi da reflusso, che è uno strumento di indagine comune utilizzato per valutare le manifestazioni extra esofagee di MRGE.
Conclusioni
Sebbene esistano eterogeneità nella letteratura a sostegno dell’intervento dietetico nel MRGE, sono emersi temi comuni che possono guidare la cura del paziente. In primo luogo, le diete per i pazienti dovrebbero essere individualizzate in base ai sintomi, con la reintroduzione di cibi e abitudini in caso di controllo inefficace dei sintomi. In secondo luogo, la manipolazione delle dimensioni dei pasti, dei tempi e della composizione complessiva dei macronutrienti sembra essere più efficace delle diete di eliminazione, con un’enfasi generale sulla riduzione delle dimensioni dei pasti, del contenuto di carboidrati (soprattutto zuccheri semplici) e dei modelli alimentari a tarda notte. Infine, i modelli dietetici dovrebbero essere additivi a un piano generale anti-reflusso che includa ulteriori modifiche allo stile di vita come smettere di fumare, perdita di peso e elevazione della testata del letto in quelli con sintomi notturni. Poiché i pazienti continuano a perseguire opzioni non farmacologiche per la gestione della malattia, sono necessari studi randomizzati controllati ben progettati per studiare gli effetti della terapia dietetica sulla gestione della MRGE.
Dott.ssa Stefania De Chiara
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