Nel mese di luglio scorso sono state pubblicate le nuove linee guida della Società Italiana di Diabetologia (SID) e dell’Associazione Medici Diabetologi (AMD) sulla “Terapia del diabete di tipo 2”. Rispetto alle precedenti raccomandazioni del 2018, che erano 75, qui ne sono contenute solo 18, mirate al diabete mellito tipo 2; un’altra differenza significativa riguarda il fatto che le spiegazioni di ogni raccomandazione sono molto brevi.
Per la stesura è stato utilizzato per la prima volta il metodo GRADE che prevede un lavoro di revisione sistematica della letteratura, valutazione critica di evidenze e sintesi statistiche, riducendo al minimo l’eventuale influenza delle opinioni personali, cosicché le raccomandazioni risultano essere molto più oggettive e metodologicamente più solide.
Lo scopo della linea guida è quello di fornire un riferimento per la pratica quotidiana dei professionisti per il trattamento, farmacologico e non, del diabete di tipo 2 nell’adulto (maggiore di 18 anni). Le raccomandazioni sono per pazienti ambulatoriali (non ricoverati in ospedale) sia per le cure primarie, che per quelle specialistiche.
Le raccomandazioni riguardano gli obiettivi terapeutici, la terapia nutrizionale, l’attività fisica, la terapia educazionale, la terapia farmacologica ed il monitoraggio glicemico.
Vediamo nel dettaglio le raccomandazioni in merito alla terapia nutrizionale, l’attività fisica e la terapia educazionale.
Raccomandazione:
2.1: Si suggerisce una terapia nutrizionale strutturata per il trattamento del diabete mellito di tipo 2. La terapia nutrizionale strutturata prevede valutazione, diagnosi, intervento e monitoraggio nutrizionali, rispetto ai soli consigli nutrizionali. Numerosi studi hanno mostrato l’effetto della terapia nutrizionale strutturata sugli outcome di salute, inclusi l’emoglobina glicata (HbA1c) ed il peso corporeo.
2.2.: Si suggerisce una terapia nutrizionale bilanciata (dieta Mediterranea), piuttosto che a basso contenuto di carboidrati, per il trattamento del diabete mellito di tipo 2. Precedenti linee guida per il paziente con diabete mellito di tipo 2 raccomandavano terapie nutrizionali bilanciate. Negli ultimi tempi, tuttavia, vi è un rinnovato interesse per le diete a basso contenuto di carboidrati (chetogeniche, iperproteiche, paleolitiche, ecc.) per indurre una perdita di peso in soggetti affetti da obesità o sovrappeso. Alcuni sanitari hanno iniziato a raccomandare tali diete anche ai soggetti con diabete di tipo 2, basandosi sui benefici a breve termine (sul controllo glicemico e ponderale) riportati da alcuni studi. Tuttavia, altri studi hanno mostrato effetti migliori a lungo termine in soggetti con diabete di tipo 2 trattati con diete di tipo mediterraneo. È stato inoltre evidenziato un piccolo, ma significativo, incremento di HbA1c a sfavore delle diete a basso contenuto di carboidrati.
3.1: Si suggerisce l’esercizio fisico regolare nella terapia del diabete di tipo 2. Infatti le principali linee guida nazionali e internazionali raccomandano l’esercizio fisico come parte della terapia del diabete di tipo 2. Diversi studi epidemiologici hanno infatti mostrato effetti favorevoli dell’esercizio fisico su vari parametri nelle persone con diabete di tipo 2, compresa la riduzione della HbA1c.
3.2: Non si esprime nessuna preferenza tra la prescrizione di esercizio fisico aerobio minore o maggiore di 150 minuti settimanali, nella terapia del diabete di tipo 2. Diversi studi epidemiologici hanno mostrato effetti favorevoli dell’esercizio fisico aerobico con una durata di almeno 150 minuti settimanali su vari parametri nelle persone con diabete di tipo 2, compresa la riduzione della HbA1c. L’identificazione di una soglia minima di durata della attività fisica per ottenere un effetto terapeutico nei soggetti con diabete di tipo 2 è clinicamente rilevante.
3.3: Si suggerisce la prescrizione di esercizio fisico combinato (aerobio e di resistenza), rispetto al solo esercizio fisico aerobio, nella terapia del diabete di tipo 2. La maggior parte delle linee guida raccomandano il solo esercizio fisico aerobio, mentre un numero minore indica l’esercizio fisico di resistenza o quello combinato (aerobio e di resistenza) come quello da preferire. L’identificazione della migliore tipologia di attività fisica da raccomandare al paziente con diabete di tipo 2 per ottenere il migliore effetto terapeutico è un quesito rilevante dal punto di vista clinico. Infatti, diverse modalità di esercizio fisico potrebbero avere effetti glico-metabolici differenti tra loro. La preferenza per programmi di esercizio fisico combinato (aerobio/resistenza) è basato sull’evidenza di una maggiore riduzione dei livelli di HbA1c osservata nei trial disponibili in letteratura. Tuttavia, la minima differenza tra i due gruppi in termini di HbA1c a fine studio, l’esigua casistica arruolata e alcuni limiti metodologici degli studi inclusi limitano la forza di questa raccomandazione. Le risorse economiche necessarie sono trascurabili.
4.1: Si suggerisce una terapia educazionale strutturata per il trattamento del diabete mellito di tipo 2. Le raccomandazioni educazionali sono una parte molto importante della pratica clinica e della gestione del paziente con diabete di tipo 2. L’impiego di programmi strutturati di intervento educazionale potrebbe, nel lungo termine, migliorare sensibilmente l’andamento ed il controllo della malattia. Numerosi studi hanno mostrato l’effetto della terapia educazionale strutturata sugli outcome di salute, inclusa l’HbA1c ed il peso corporeo. È stato riscontrato un piccolo, ma significativo, miglioramento di HbA1c e della qualità della vita. Non è stato riportato nessun effetto collaterale.
4.2: Si suggerisce una terapia educazionale di gruppo, piuttosto che individuale, per il trattamento del diabete mellito di tipo 2. La terapia educazionale di gruppo potrebbe essere costo-efficace rispetto a quella individuale, grazie ai minori tempi e costi necessari per effettuarla. I potenziali vantaggi potrebbero essere:
a) la possibilità di fornire ai pazienti informazioni più dettagliate sulla gestione della malattia;
b) minori perdite di giorni lavorativi per i pazienti che ancora lavorano;
c) maggior possibilità di coinvolgimento dei caregiver;
d) discussioni di gruppo che possono facilitare la comprensione di un problema o un aspetto della malattia da parte di persone che hanno la stessa malattia.
L’approccio di gruppo mostra risultati più favorevoli sulla HbA1c quando vengono arruolati pazienti più anziani, con maggior durata di malattia, con HbA1c più bassa e non insulino-trattati, soprattutto quando aumenta la durata dello studio
Elisabetta Marotti
Per approfondimenti:
Linea Guida della Società Italiana di Diabetologia (SID) e dell’Associazione dei Medici Diabetologi (AMD)
La terapia del diabete mellito di tipo 2
Linea guida pubblicata nel Sistema Nazionale Linee Guida Roma, 26 luglio 2021