La pandemia da COVID 19 è una sfida senza precedenti che sta coinvolgendo il personale sanitario ed i ricercatori di tutto il mondo. Ad oggi si iniziano ad avere più conoscenze ed evidenze disponibili per la gestioni dei pazienti colpiti. La maggior parte delle persone con COVID-19 sviluppa una malattia lieve o senza complicazioni, circa il 14% sviluppa una malattia grave che richiede il ricovero in ospedale e il supporto di ossigeno, mentre il 5% richiede ricovero in Terapia Intensiva.
La Società Italiana di Nutrizione Clinica e Metabolismo e la Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva hanno stilato un DOCUMENTO CONGIUNTO SINuC-SIAARTI con le raccomandazioni per il trattamento nutrizionale dei pazienti affetti da COVID 19 ricoverati nelle terapie intensive o sub intensive indirizzate agli operatori che li hanno in cura. È stato infatti evidenziato che i pazienti critici COVID-19 presentano una diffusa malnutrizione; ed è ben noto che i pazienti ricoverati malnutriti sono associati a costi ospedalieri più elevati, degenze prolungate e aumento della mortalità.
Vediamo quali sono le raccomandazioni nel dettaglio.
La nutrizione enterale è da preferire alla parenterale nella fase acuta della malattia critica, cioè nei primi 5-7 giorni, in quanto in questi pazienti deve essere praticata restrizione dei fluidi, e il volume della nutrizione enterale e/o parenterale deve essere tenuto in attenta considerazione ed eventualmente limitato. La nutrizione enterale deve essere iniziata precocemente, entro le 24-48 ore dal ricovero in Rianimazione, dopo aver raggiunto un accettabile compenso emodinamico in assenza di ipossiemia ed ipercapnia non controllate. Va iniziata con una miscela polimerica standard a bassa velocità (10-20 ml/h), con la supplementazione in vena di micronutrienti sin dal primo giorno, fino a quando la nutrizione enterale (NE) non raggiunge volumi di 1500 mL/die. La velocità di infusione va aumentata progressivamente, secondo la tolleranza, sino a raggiungere 20-25 kcal/die. Va interrotta o ridotta la velocità di infusione in caso di comparsa di sintomi di intolleranza (dolore, distensione addominale, residuo gastrico > 500 ml/6 ore). Il target calorico-proteico ottimale nella fase precoce della malattia critica non è conosciuto. In questa fase un apporto calorico-proteico elevato è controindicato per il rischio di overfeeding e le conseguenti alterazioni metaboliche tra cui l’iperglicemia, mentre una NE ipocalorica può essere benefica. Superata la fase acuta, in assenza della Calorimetria Indiretta, si ritiene ragionevole la somministrazione di 25-30 kcal/kg/die e 1.5 gr/kg/die di proteine, monitorando comunque la tolleranza tramite il controllo della glicemia e dell’azotemia.
In corso di NE possono verificarsi delle complicanze meccaniche, quali malposizione, traumi meccanici, dislocazione (conseguenti alle manovre di pronazione e supinazione) e gastroenteriche (reflusso gastroesofageo, gastroparesi, vomito, distensione e dolore addominale, diarrea dovuti a scorretta somministrazione della miscela – per volume elevato, velocità di infusione, osmolarità -, intolleranza ai nutrienti, malassorbimento, contaminazione batterica, effetti collaterali di terapie).
Le controindicazioni alla Nutrizione Artificiale sono l’instabilità emodinamica nonostante fluidoterapia e vasopressori, l’ipossiemia, ipercapnia non controllate, acidosi, il sanguinamento gastrointestinale in atto, l’ischemia intestinale con o senza occlusione, l’ileo meccanico; la sindrome compartimentale addominale e il residuo gastrico > 500 ml/6 ore.
Se il paziente deve ventilare in posizione prona, questa posizione non è una controindicazione alla NE. Non sono state osservate differenze clinicamente rilevanti di volume residuo gastrico in posizione prona o supina. Un protocollo per la gestione del volume residuo gastrico consente una somministrazione sicura ed efficace di NE anche in pazienti posizionati per diverse ore in posizione prona. In caso di persistenza di elevato residuo gastrico (>500 ml/6 ore) è consigliata la somministrazione precoce di procinetici. In caso di persistenza di elevato residuo gastrico dopo 48-72 ore è consigliata la nutrizione post-pilorica. Qualora questa non fosse attuabile, è da considerare il ricorso alla nutrizione parenterale totale (NPT) a basso contenuto calorico e proteico per evitare l’overfeeding.
È indicato il ricorso alla NPT o NP di supporto alla NE quando non si riesce a fornire la quantità di nutrienti ritenuta adeguata con la sola NE, a causa di intolleranza o controindicazioni a partire dal 5°-7° giorno dal ricovero. Sebbene si pensasse che la nutrizione parenterale fosse associata a risultati peggiori, studi recenti dimostrano che sono le calorie in eccesso (overfeeding), e non la via, le responsabili di queste complicanze. Sono disponibili in commercio sacche per NP a basso contenuto calorico-proteico che possono essere utilizzate con minor rischio di overfeeding. La NP va continuata come supplementazione o in sostituzione della NE, sino a quando i fabbisogni ritenuti adeguati non possono essere coperti con la sola NE. Anche la NP può avere delle complicanze o collegate al catetere venoso (meccaniche ed infettive) o metaboliche (alterazioni dell’equilibrio acido-base, idroelettrolitico, dei metabolismi glucidico-lipidico-azotato o sindrome da overfeeding – refeeding).
Indicazioni per i pazienti diabetici: numerosi pazienti con COVID 19 sono affetti da diabete e durante il ricovero possono presentare alterazioni importanti della glicemia sino alla chetoacidosi diabetica e richiedere la somministrazione di elevati dosaggi di insulina. Il controllo glicemico, tramite la somministrazione di insulina in infusione continua (terapia intensiva insulinica), ha ridotto le complicanze e la mortalità a breve e a lungo termine prevenendo, nei tessuti non insulino-dipendenti, il danno mitocondriale conseguente all’eccessivo carico glucidico. Il mantenimento di valori glicemici tra 80-140 mg/dL nei pazienti non diabetici e tra i 110-180 mg/dL nei pazienti diabetici, si associa ad una riduzione della mortalità.
Indicazioni per i pazienti in ossigenoterapia con cannule nasali ad alto flusso HFNC (HFNO) ed in ventilazione non invasiva (NIV): la ventilazione non invasiva viene sempre più utilizzata come strumento per prevenire l’intubazione endotracheale, o come strumento di weaning dopo l’estubazione. I pazienti sottoposti a questi trattamenti sono teoricamente in grado di alimentarsi spontaneamente per via orale, tuttavia, l’introito calorico-proteico orale è spesso non adeguato per il possibile rischio di aspirazione. Qualora, anche con la somministrazione di supplementi nutrizionali orali l’apporto calorico proteico risulti < 50-65% del target, è indicato il posizionamento di un sondino naso gastrico e la nutrizione va iniziata con le modalità già descritte. Nel paziente malnutrito, l’HFNO deve essere preso in considerazione per consentire un adeguato apporto calorico e proteico per os, oppure devono essere fatti sforzi per nutrire il paziente per via enterale. Nei pazienti in NIV la nutrizione tramite sondino nasogastrico è fattibile, a condizione che si adottino gli adeguati accorgimenti per evitare la perdita d’aria dall’interfaccia. Tuttavia, la distensione gastrica conseguente alle pressioni positive esercitate dalla NIV può rappresentare un problema. Nel paziente ben nutrito, la NIV può essere inizialmente prescritta senza nutrizione, con riconsiderazione dopo un paio di giorni quando potrebbe essere proposta una terapia alternativa alla NIV. Questa alternativa potrebbe essere eseguita utilizzando un sondino naso gastrico adattato attraverso un casco che ne limiti le perdite.
Il paziente obeso affetto da COVID-19: i soggetti con obesità grave (BMI > 40 kg / m2), e diabete mellito sono considerate ad alto rischio per lo sviluppo di malattie gravi da COVID-19. Il derangement infiammatorio-metabolico si manifesta con insulino-resistenza e aggravata iperglicemia da stress, alti livelli di acidi grassi liberi e aumentato catabolismo proteico. Per i pazienti obesi valgono le stesse raccomandazioni generali per l’impiego della nutrizione artificiale nel malato critico. I regimi nutrizionali dovrebbero essere ipocalorici e relativamente iperproteici. Si raccomanda di calcolare circa 11-14 kcal/kg di peso corporeo attuale/die per BMI di 30-50 e 22-25 kcal/kg peso corporeo ideale per BMI >50. Gli apporti proteici giornalieri consigliati sono pari a 2 g/kg di peso corporeo ideale per BMI 30-40 e di 2.5 g/kg di peso ideale per BMI > 40. Se è disponibile la calorimetria indiretta, vanno somministrate il 65-70% delle calorie misurate .
Elisabetta Marotti
Per approfondimenti:
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pagineAree_5373_5_file.pdf